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房颤的节律控制策略：药物选择丨房颤诊疗

2023-07-23作者：论坛报木易资讯

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作者：广东省人民医院广东省心血管病研究所付路

审校：广东省人民医院广东省心血管病研究所刘洋

上期互动问题答案

1.左心耳多为开口窄的长管状盲端，内有丰富的梳状肌和肌小梁。房颤时由于左心耳收缩力和舒缩功能降低，此处的血液更容易产生淤滞和漩涡，成为血栓形成的好发部位。

2.2023年中华医学会心血管病学分会联合中国生物医学工程学会心律分会发布的《心房颤动诊断和治疗指南》对左心耳封堵作出分类推荐，即有长期抗凝绝对禁忌证的患者，应考虑左心耳封堵（Ⅱa类推荐）, 有长期抗凝相对禁忌证的卒中高风险房颤患者，可考虑行左心耳封堵（Ⅱb类推荐）, 充分抗凝后仍发生卒中的患者，排除明确脑血管狭窄相关卒中后，可考虑行左心耳封堵（Ⅱb类推荐）

房颤的节律控制策略是指通过导管消融、电复律或应用抗心律失常药物恢复和维持窦性心律，以缓解房颤相关症状并提高患者生活质量。本文将重点讲述房颤节律控制策略中药物选择。

房颤的节律控制策略是指通过导管消融、电复律或应用抗心律失常药物恢复和维持窦性心律，以缓解房颤相关症状并提高患者生活质量。据报道，节律控制的房颤进展明显缓于心率控制的房颤进展。在合并心力衰竭（心衰）或新诊断的房颤患者中，与单纯心室率控制相比，节律控制可以改善总体临床结果。早期节律控制策略降低新诊断房颤患者的心血管相关死亡、卒中或住院的复合终点。

房颤节律控制策略的药物选择

目前临床上常用于房颤节律控制的药物主要有胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特、索他洛尔等。

胺碘酮

可用于所有人群，包括合并心衰或冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的患者，但不建议长期使用。慎用于合并病态窦房结综合征（病窦）或房室传导阻滞、结下传导阻滞、肺部疾病或QT间期延长的房颤患者。在其他药物失效或禁用后考虑胺碘酮（2020 ESC房颤指南I类推荐）。

决奈达隆

可用于射血分数正常或轻度受损的房颤患者，或合并缺血性心脏病、心脏瓣膜病的房颤（2020 ESC房颤管理指南I类推荐）。应谨慎与地高辛联用。禁用于心功能NYHA Ⅲ至Ⅳ的房颤患者或近期失代偿性心衰患者（2019 AHA/ACC/HRS 房颤指南Ⅲ类推荐）。

氟卡尼和普罗帕酮

推荐用于左心室功能正常且无结构性心脏病的房颤患者（2020 ESC房颤指南I类推荐）。慎用于合并病窦或房室传导阻滞、心衰、冠心病、心房扑动、结下传导阻滞、Brugada综合征、肝病、肾病（氟卡尼）、哮喘（普罗帕酮）的房颤患者。

伊布利特

有效转复心房扑动。禁用于QT延长、严重左心室肥厚或射血分数降低的患者。存在导致QT延长、多态性室性心动过速（尖端扭转型心动过速）的风险，给药后至少行4小时的心电监测，以检测致心律失常事件。

索他洛尔

适用于左室射血分数＞40%、未合并左心室肥厚的房颤患者，用药过程中应密切监测QT间期、血钾、肌酐清除率和其他促心律失常的危险因素（2020 ESC房颤指南Ⅱb类推荐）。对具有尖端扭转型室性心动过速高危特征的患者应谨慎使用。对存在QT间期延长或影响QT的药物、肾脏疾病、低血钾、低血镁、应用利尿剂治疗、窦房结或房室结功能障碍、心衰或哮喘，请谨慎。

多非利特

多非利特是一个新型的第3类抗心律失常药物。在2019 AHA/ACC/HRS房颤管理指南中，提到该药应该在医院内开始应用，对于合并QT间期延长或影响QT的药物、肾脏疾病、低血钾、低血镁或应用利尿剂治疗应谨慎。但在2020ESC及2020 CCS/CHRS房颤管理指南中均未在房颤的节律控制章节中提到该药。

总体来讲，在房颤指南上推荐的转复常用的药物是普罗帕酮。这个药物对于新近发生的房颤转复效果好，而且对持续数天的房颤也有效果，但有负性肌力作用，不能用于心功能不全的患者。胺碘酮和伊布利特对于新发房颤的复律效果低于普罗帕酮，但是对于持续一周以上的房颤复律效果优于普罗帕酮，且可用于器质性心脏病和心功能不全的患者，比较安全。而奎尼丁、普鲁卡因胺以及氟卡尼由于副作用比较大，目前在临床上应用相对少。

在成功转复后，需要定期应用心电图记录，以实现对房颤复发的早期识别。通过症状评估节律控制的疗效；定期监测应用I类或Ⅲ类抗心律失常药物患者的PR、QRS和QTc间期来评估致心律失常的风险；动态评估并平衡患者生活质量、治疗疗效与药物副作用；优化维持窦性心律的条件，包括心血管风险管理（血压控制、心衰的治疗、增强心肺功能和其他措施）。

总结

目前指南推荐对于新近发生的房颤转复常用的药物是普罗帕酮；胺碘酮和伊布利特对于持续一周以上的房颤复律效果优于普罗帕酮。而奎尼丁、普鲁卡因胺以及氟卡尼由于副作用比较大，目前在临床上应用相对少。对于合并器质性心脏病和心功能不全的患者，用药选择须谨慎。在成功转复后，定期监测应用Ⅰ类或Ⅱ类抗心律失常药物患者的PR、QRS和QTc间期来评估致心律失常的风险。

互动问题

决奈达隆用于转复房颤并维持窦性心律，禁用于那种情况？

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