患者，女性，52岁。主诉“突发头痛伴意识障碍10日”，于2019年11月11日收入我院ICU。患者于2019年11月1日11时左右于劳累、情绪激动后突发头痛，随即出现意识障碍、呼吸微弱、心搏骤停，家人立即行胸外按压，后由“120”送入当地医院，其间间断出现2次心搏骤停，分别胸外按压10分钟和40分钟左右恢复自主循环心率，行头颅CT检查示“蛛网膜下腔出血、脑肿胀、双侧侧脑室少量积血”，予以脱水、生命支持等治疗。后因电解质紊乱、血肌酐升高，给予床旁血液滤过治疗（余治疗不详），后血清钠、血清氯恢复正常，血肌酐较前有所下降，但患者仍处昏迷状态。现为进一步治疗转入我院，门诊以“脑出血”收入ICU。

既往史：2型糖尿病病史多年，不规律服用二甲双胍，监测空腹血糖7～9mmol/L。否认药物、食物过敏史。

入院查体：体温40℃，脉搏76次/min，呼吸25次/min，血压134/68mmHg，身高160cm，体重55kg。气管插管接呼吸机辅助呼吸，昏迷状态，查体无法合作。双肺听诊呼吸音粗，双肺未闻及明显的湿啰音，双下肺呼吸音低，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心浊音界正常，心尖及心前区无异常搏动，无震颤，心率76次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。其余查体未见明显异常。

辅助检查：WBC 14.17×10⁹/L，N% 78.3%，Hb 98g/L，PLT 99×10⁹/L，钾3.07mmol/L，钠141.4mmol/L，氯105.9mmol/L，血糖（blood glucose，Glu） 17.08mmol/L，BUN 17.0mmol/L，Cr 116.8µmol/L，STB 16.4µmol/L，GPT 165.6U/L、γ-谷氨酰转移酶（γ-glutamyl transferase，GGT）170.8U/L，碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）225.0U/L，D-二聚体（D-dimer，D-D）4 502.0μg/L，凝血酶原时间（prothrombin time，PT）16.1秒，凝血酶原活动度（prothrombin activity，PTA）56.0%，国际正常化比值（international normalized radio，INR）1.46，CRP 26.2mg/L，PCT 1.71μg/L。

入院诊断：①心肺脑复苏术后；②蛛网膜下腔出血；③贫血；④急性肾损伤；⑤2型糖尿病；⑥低钾血症；⑦肝功能异常。

患者入院后体温高达40℃，伴寒战，痰量多，咳黄色黏痰。拔除右股双腔中心静脉导管，取导管尖端及外周血培养标本、痰培养标本送检。行右颈内静脉穿刺留置三腔中心静脉导管。给予冰毯机物理降温，患者的体温可降至正常。给予抗感染、抑酸、止血、保肝、降血糖、补钾、升血压、脱水降颅内压等对症治疗。其中抗感染方案经验性给予美罗培南（1g i.v.gtt. q.12h.）联合万古霉素（0.5g i.v.gtt. q.12h.）。临床药师建议医生给予万古霉素负荷剂量1.5g和维持剂量0.5g q.12h.，以实现稳态血药浓度的快速达标，提高治疗的有效率。医生担心负荷剂量太大，患者的肾功能不全而不能耐受，未予采纳。

11月13日（入科第3日）晨，患者的体温37.9℃，血象及感染指标略有改善，血Cr轻度上升至125.1µmol/L，于万古霉素第5剂给药前抽取谷浓度进行TDM，当日结果回报为13.8mg/L；外周血及导管尖端血培养回报MRSA。医生考虑患者感染情况较重，结合指南推荐及以往诊疗经验，希望万古霉素的目标浓度维持在15～20mg/L，以降低治疗失败的风险，因此拟增加给药频次至q.8h.。临床药师提示，目前血药浓度可能并未达到稳态，建议次日（第7剂之前）重复进行TDM，根据结果再做调整。医生采纳建议并于次日再次行TDM，结果为17.1mg/L，继续当前抗感染治疗方案。临床药师提醒医生密切监测肾功能变化，如进一步恶化则及时调整用药方案。治疗后患者的体温、血象和感染指标呈下降趋势，但仍有波动；血Cr水平未再上升，尿量可。11月16日痰培养回报嗜麦芽窄食单胞菌，加用盐酸米诺环素0.1g，胃管注入，q.12h.，抗感染治疗。11月21日患者的体温36.9℃，WBC 8.99×10⁹/L，N% 74.0%，CRP 6.5mg/L，PCT 0.71μg/L，Cr 93.4µmol/L。感染症状控制可，脑水肿情况改善，生命体征基本平稳。11月24日患者转入高压氧科继续治疗。