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来自群聊的一个问题：昨天有同行在群里问“有位病人有癫痫史，今天上机半小时后表现得烦躁不安，测量血压有180/106mmHg，心率84次/min。半小时后再测血压149/109mmHg，心率69次/min。（其他不详）请问需要推安定吗？”
这个问题激起了笔者的好奇心，随即查阅了一些相关资料。
首先，笔者认为这个问题的答案不是简单的“需要”或者“不需要”，实际这个问题里包含了很大的信息量，至少在回答问题前要了解患者的年龄、性别 、透龄以及所谓的既往有癫痫史的“既往”是既往多年前还是围透析期，上机半小时后表现得烦躁不安，要了解透析间期有没有癫痫发作，如果是既往多年前，癫痫和慢性肾脏病更大可能性是完全独立的两个疾病，如果是围透析期，癫痫可能是尿毒症脑病的临床表现。
笔者曾遇到过一个患者，男性，47岁，透龄3年，近2周来癫痫发作频繁，透前尤为严重，家属诉3年前未进入透析的时候曾有癫痫发作史，经详细追问，之前3年前曾有癫痫发作史，大概2周后进入诱导透析阶段，10天后开始每周3次规律透析，规律透析后未再发作，近2周来再次频繁发作，该患者3年来一直应用低通透析器，而且患者依从性较差，每次治疗时间平均只有3个小时，而且该患者近1年来尿量几乎为0，详细了解病史后，考虑该患者癫痫是尿毒症毒素蓄积导致脑病的表现，调整治疗方案，改用高通透析器，并且每次治疗时间改为4小时，同时加透一次（即连续治疗3天，每次4小时），2周后，未再发作癫痫，表明该患者的癫痫发作确实和尿毒症毒素蓄积有关。
尿毒症性脑病的发病机理至今尚未明了。可能与以下因素有关：
1、尿毒症毒素如小分子毒素（氯、胍类、胺类、酚类等）、中分子物质及大分子物质的甲状旁腺激素在血脑中蓄积，抑制了参与脑细胞正常代谢活动的酶系统，使其反应速度减慢，脑细胞的正常代谢功能失调，引发患者脑电图、肌电图及脑诱发电位异常，而出现一系列神经精神症状，与肾功能受损程度密切相关；
2、水、电解质、酸碱平衡失调，失水、水潴留，脑水肿等；钙离子在细胞代谢过程中起重要作用，钙失衡可引起许多器官系统包括神经系统功能的紊乱。低钙血症中枢神经系统的表现主要是全身或局部癫痫样抽搐和精神症状，周围神经系统则以肌肉痉挛、手足抽搐等症状为主。
3、脑代谢障碍：慢性肾衰竭时氧和葡萄糖的利用率均下降，导致多种酶的功能障碍；
已有学者提出“中分子物质”假设，推测尿毒症脑病与某些中分子毒物在体内蓄积有关。有报道证实，小分子尿毒症毒素在体内蓄积并不是引起尿毒症脑病的主要原因，而尿毒症脑病患者的甲状旁腺激素与β2-微球蛋白等中大分子毒素浓度明显高于非尿毒症脑病的尿毒症患者，且尿毒症脑病临床缓解程度与血β2-微球蛋白下降率成正比关系。同时，甲状旁腺激素本身具有神经毒性。
经常规充分透析治疗或肾移植，尿毒症脑病的严重临床症状以及并发症都可于数天或数周内解除，脑电图异样也同样迅速改善。
宋来生、吴胜平等将80例尿毒症脑病患者随机分为HDF组和HD组,分别给予各组患者相应治疗,观察疗效. 发现 40例HDF组患者中治愈36例(90%),好转4例;30例HD组患者中治愈17例(56.7 %),好转12例,无效11例;HDF组治愈率明显高于HD组. HDF疗法是尿毒症脑病的有效治疗方法。
王小春，千郁辉等研究发现血液透析滤过后,患者小分子毒素物质血清尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)和电解质水平均显著降低(P＜0.05);与治疗前相比,中分子毒素物质甲状旁腺激素(iPTH)和β2微球蛋白(β2MG) 差异有统计学意义.血液透析滤过不仅能清除小分子毒素物质,而且显著降低中分子毒素物质水平,是治疗尿毒症脑病的有效方法。
王海燕研究发现血液透析滤过组的治愈率、好转率分别为8.4%，26.3%,高于常规血液透析组的58.8%，17.6%，差异有统计学意义。
吴绍君回顾性分析30例尿毒症脑病患者的临床资料.结果:经HDF和HP联合治疗后,尿毒症脑病显效 25例,无效5例,总有效率83.2%.其中显效及有效多发生在HD和HP治疗结束后1～24h.结论:HP联合HDF是治疗尿毒症脑病的必要治疗手段. 此2种方法联合应用起到优势互补的治疗作用,能明显改善尿毒症患者的中分子中毒症状,对预防透析相关并发症,改善患者的预后有重要作用。
昨天同行的问题中，除了“静推安定”外，还涉及透析过程中血压下降的问题，此文不做详细赘述。
笔者认为，作为一名临床医生，首先应该建立正确的临床诊疗思维模式，不是简单地头疼医头脚疼医脚，对症治疗，而应该通过详细问诊了解其疾病的发生、发展过程，再通过一定的辅助检查找到病因，最终从“因”上解决问题。
来源：血液透析那些事儿
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