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专题笔谈|拔管后呼吸支持（下）

2021-12-19作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

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拔管后呼吸支持（上）

常规氧疗

COT是医院最常用的治疗方法之一，可纠正低氧血症和预防组织缺氧，防止转向无氧代谢，产生乳酸性酸中毒并导致组织损伤。COT可由易于使用的设备提供，这些设备分为低流量设备（如鼻导管和简单面罩，有或没有储氧袋）和高流量设备（如可调式通气面罩）。低流量鼻导管的最大氧流量可设置为4 L/min，超过这个值会因气道干燥而引起不适；可调式通气面罩和储氧面罩的最大氧流量可设置为15 L/min。使用可调式通气面罩设置的FiO₂更为可靠，而其他设备只能根据设置的氧流量估计FiO₂。但是，在所有常规氧合设备中，真实的FiO₂不仅取决于设置的氧流量，还取决于患者的吸气量、呼吸频率和潮气量。当三者达到高水平时，会导致患者吸入室内空气而FiO₂降低。

不同患者群体的拔管保护通气策略

将患者从人工气道机械通气中成功撤离是ICU的日常挑战。计划拔管是关键，其时机取决于ARF潜在病因的解决和SBT的成功。即使SBT成功，拔管也可能失败，并可能导致再次插管。再插管与一系列不良预后相关，可导致患者机械通气时间延长、呼吸机相关性肺炎发生率增高，入住ICU时间和住院时间延长、死亡率增加。采取合适的拔管保护通气策略可以改善患者预后。目前，拔管后可采取以下3种呼吸支持策略，即替代策略、预防策略和治疗策略。

（1）替代策略

SBT失败的患者拔管后立刻使用，其目的是替代有创通气，缩短插管时间，减少相关并发症。撤机困难患者面临着因长期人工气道机械通气而出现呼吸机相关性肺炎、呼吸机依赖和影响康复锻炼等相关问题。在这些患者中，撤机所占用的时间可超过总机械通气时间的1/2。通常，慢阻肺急性加重入院或在SBT期间发生高碳酸血症的患者撤机时间较长，如果这些患者在SBT后未能达到拔管标准，替代策略允许早期拔管，缩短患者人工气道机械通气时间。在慢阻肺或高碳酸血症患者撤机后，NIV是唯一被用作替代策略的呼吸支持，多项研究支持NIV在此种情况下的疗效。研究表明，有创通气中（拔管前）和NIV期间（拔管后）提供的正压通气在气体交换、膈肌张力和呼吸力学方面的效果相同。此外，患者在NIV期间呼吸困难评分显著降低。与有创通气的常规撤机相比，早期连续NIV作为拔管后无支持自主呼吸的桥梁，能够缩短患者机械通气的持续时间、入住ICU时间和住院时间、呼吸机相关性肺的炎发生率和60天死亡率。尽管总通气时间延长，但NIV缩短了有创通气的时间。研究表明，当低氧型呼吸衰竭患者使用NIV作为替代策略时，与传统吸氧相比，虽然在气体交换和撤机成功率方面没有差异，但使用NIV患者的有创通气时间显著缩短。

在现有证据的基础上，欧洲呼吸学会（ERS）和美国胸科学会（ATS）指南建议，在高碳酸血症合并ARF患者中使用NIV可促进机械通气撤机（条件推荐，证据中等可靠），而对低氧血症患者不推荐。目前对于HFNC作为替代策略的应用经验较少。

（2）预防策略

在特定患者中使用，预防拔管后ARF的发生。以预防为目的的呼吸支持是为了避免计划拔管患者发生拔管后ARF。识别高危患者对于选择最合适的呼吸支持技术和预防拔管失败至关重要。导致拔管失败的危险因素包括与患者或合并症相关的危险因素、与急性病理机制相关的危险因素，以及与功能参数相关的危险因素，其中最常见的危险因素是高龄（＞65岁）和潜在的心脏疾病或呼吸系统疾病、内科重症患者（高达20%以上的拔管失败率，术后＜10%）。建议在高风险内科患者和术后ARF患者中使用NIV，但不建议在非高风险内科患者中使用。在非选择性、非高风险患者中，HFNC优于COT；在高风险内科患者中，HFNC与NIV类似；在心胸手术术后ARF患者中，HFNC不劣于NIV。

（3）治疗策略

在拔管后ARF患者中采用通气支持治疗策略，以避免重症患者和术后患者再次插管。推荐在术后ARF患者中使用HFNC，在心胸外科手术后ARF患者中不劣于NIV。但一般建议，若条件允许，应在拔管后直接序贯使用这两种方法。

NIV和HFNC联合使用

NIV和HFNC的联合使用在临床上日益常见。对于慢阻肺患者，间断NIV可以锻炼呼吸肌；NIV间断期间使用HFNC可发挥其气道湿化优势，促进患者有效咳痰、有助于进食、增加呼吸支持的舒适性及改善患者精神状态。对于睡眠呼吸暂停综合征患者，可以考虑夜间使用NIV，日间使用HFNC。

总之，拔管后呼吸通气支持对改善人工气道机械通气撤机的预后有重要作用。当下已有部分技术用于临床，也有一些新技术正在开发和试验。这些技术被纳入不同策略中，以治疗或预防拔管后发生ARF。然而，对于精确定义拔管失败的危险因素、NIV和HFNC的相对价值，以及拔管后呼吸支持的剂量、时间和持续时间，临床医师如何选择合适的患者，启动拔管后呼吸通气支持的时机、设备和参数设置等问题仍需要进一步研究确认。

来源重症肺言作者周铮蒋进军

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