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伏诺拉生-阿莫西林双联（VA）疗法因其良好的根除率及安全性，已被国内外多部指南推荐作为根除幽门螺杆菌的一线治疗方案。然而，临床实践中其疗效表现存在显著的地域性差异。
在欧美国家，VA疗法的根除率常难以达到临床预期的理想水平，原因可能在于给药时间多遵循空腹或餐前模式，在加速胃排空的同时降低了阿莫西林的胃内浓度，削弱了其局部杀菌效果。此外，幽门螺杆菌对阿莫西林耐药率的上升，进一步减弱了药物疗效，导致整体根除效果不佳。
与欧美国家形成对比，VA疗法在我国多数地区和人群中获得了良好的幽门螺杆菌根除率（>90%）。临床实践中，我国研究团队通过优化VA方案的疗程、剂量以及给药方式，在多数地区充分验证了VA方案优化的临床价值。
然而，我国一项研究结果显示，相较于VA疗法（伏诺拉生20mg bid、阿莫西林750mg qid，疗程14天），基于伏诺拉生的三联疗法（伏诺拉生20mg、阿莫西林1g、克拉霉素500mg，每日两次，疗程14天）及雷贝拉唑反向混合疗法（前7天：伏诺拉生20mg、阿莫西林1g、克拉霉素500mg、甲硝唑500mg，每日两次；后7天：伏诺拉生20mg、阿莫西林1g，每日两次）在疗效上更具优势。该研究中VA疗法仅获得了83.8%的根除率，明显低于我国其他地区的报道结果。
山东大学齐鲁医院消化内科幽门螺杆菌研究团队围绕该疗效差异近日于消化病学国际知名期刊《美国胃肠病杂志》（Am J Gastroenterol）发表文章，关注VA疗法的临床优化。现将题为“Optimizing Vonoprazan-Amoxicillin Dual Therapy: Rethinking the Suboptimal Efficacy”的内容作一介绍。
抗生素给药时机
首先，针对抗生素的给药时机，在该研究中，与其他来自欧美国家的研究一样，抗幽门螺杆菌药物在餐前或睡前30分钟服用。空腹状态会通过加速胃排空来降低抗生素（阿莫西林）的胃内浓度，减弱对胃黏膜/黏液中幽门螺杆菌的局部作用。而餐后服用阿莫西林已被先前研究证实可能会使VA双联疗法达到更高的根除率。因此，我们推测给药时间的差异可能导致对VA双联疗法疗效的低估。未来的研究应优先探索餐后给药方案对药物药代动力学的影响，以确立最佳给药时间。
依从性阈值设定
其次，对于依从性的阈值设定。VA双联疗法具有服药数量少的优势，在做好药量“减法”的同时不应忽视服药依从性教育的“加法”。常用于其他方案的依从性差的定义（服用少于80%的处方药物）似乎并不适用于用药数量少的VA双联疗法。多项研究及meta分析显示患者依从性显著影响双联疗法治疗结局。因此，考虑到双联疗法的依从性水平，将依从性差的阈值设定为90%（而非80%）可能更为合适。
阴性结果诊断标准
最后，关于阴性结果的诊断标准。在13C-尿素呼气试验中δ13CO2值在2.5-4.0‰范围内通常被称为“灰色区间”。在研究中将阴性结果定义为δ13CO2值< 2.5‰。与传统的< 4.0‰的阈值相比，这一更严格的标准可能在提高特异性的同时降低了敏感性。这种标准差异可能导致假阳性结果的出现，组间发生率差异会对VA双联疗法的根除率评估产生潜在影响。
结论
综上，给药时间、依从性管理、诊断标准等细节的调整，有望进一步减少疗效评估偏差、规避药物作用不足的问题，从而揭示VA双联疗法的真实疗效，为幽门螺杆菌感染一线治疗提供更可靠的方案选择。
来源：华美医声
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