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Lancet N：抗凝相关脑出血的房颤患者，重启抗凝？

2021-12-16作者：论坛报沐雨资讯

非原创抗凝脑出血

作者：首都医科大学附属北京天坛医院杨中华

对于在抗凝相关脑出血中存活下来的心房颤动患者，一个长期而紧迫的临床难题是重启或避免抗凝是否是预防复发性卒中和全身血栓栓塞的最佳长期策略。长期以来，内科医生一直不愿意推荐口服抗凝治疗，只有少数患者重启治疗，而且往往在脑出血后数月才开始重启治疗。最近，观察性研究提供了支持重启抗凝治疗的论据。在心房颤动抗凝相关脑内出血的幸存者中，重启口服抗凝比避免抗凝具有更低的死亡风险和更好的功能结局。

这些相关性对非脑叶和脑叶脑出血是相似的，尽管脑叶出血患者发生脑出血复发的风险高于非脑叶出血患者。此外，脑出血后缺血性卒中的风险可能与脑出血复发的风险一样高。在两项观察性研究的系统综述和荟萃分析中，颅内出血幸存者重启抗凝治疗发生缺血性卒中的风险低于停止抗凝治疗的患者，而发生脑出血的风险相似。然而，这些观察性研究的结果可能导致适应证的混乱，并且这些研究中的大多数患者使用了维生素K拮抗剂。

对于合并房颤的TIA和缺血性卒中后患者的一级预防和二级预防，直接口服抗凝剂（DOAC）比维生素K拮抗剂的出血并发症更低。因此，DOAC可能是一种更安全的选择，尤其是在抗凝相关脑出血患者中。对于抗凝期间发生脑出血的房颤患者，尚未进行重启或避免抗凝的随机试验。因此，指南没有就抗凝相关脑出血（如果有）患者应重启抗凝提供强有力的建议。

假设在房颤抗凝相关脑出血幸存的患者中，阿哌沙班（一种 DOAC）通过降低缺血性卒中和其他闭塞性血管事件的风险，而不增加脑出血和其他出血并发症的风险，这样阿哌沙班可能是最佳的长期替代方案。

2021年11月来自荷兰的Catharina J M Klijn等在 Lancet Neurology 上公布了APACHE-AF试验结果，目的是评估抗凝相关脑出血的房颤患者，使用阿哌沙班（vs 避免抗凝治疗）发生非致死性卒中或血管死亡的发生率，为更大规模试验的设计提供依据。

APACHE-AF是一项前瞻性、随机、开放、盲法终点的2期临床试验，在荷兰的16家医院进行。主要纳入标准包括因房颤抗凝而发生脑出血的患者，脑出血后7-90天内，基线CHA2DS2 VASc得分≥2，mRS得分≤4。纳入的患者按照1：1的比例随机分配接受口服阿哌沙班（5毫克，每天两次，或低剂量2.5毫克，每天两次）或避免抗凝（是否给予口服抗血小板药物可由治疗医生决定）。主要复合性结局为至少6个月的随访期内非致死性卒中或血管性死亡（以先到者为准）(ITT人群）。

在2015年1月15日至2020年7月6日期间，共招募了101名患者（中位年龄78岁[IQR 73–83]；55[54%]为男性，46[46%]为女性；100[99%]为白人，1[1%]为黑人），脑出血后的中位天数为46天（IQR 21–74）。50名患者接受阿哌沙班治疗，51名患者避免抗凝治疗（其中26名[51%]接受抗血小板治疗）。没有一人失访。

在平均1.9年（IQR 1.0-3.1；222人-年）的随访期间，阿哌沙班组和避免抗凝组的非致死性卒中或血管性死亡的发生率分别为：26%（13例）（年事件率12.6%[95% CI 6.7-21.5]）和12名24%（12例）（11.9%[95% CI 6.2-20.8]；调整后HR 1.05[95% CI 0.48-2.31]；p=0.90）。两组严重不良事件（非结局事件）发生率分别为58%（29例）和57%（29例）。

最终作者认为，对于抗凝相关性脑出血的房颤患者，无论给予阿哌沙班还是避免抗凝，其随后每年发生非致死性卒中或血管死亡的风险都很高。该研究提示需要进行足够大的随机对照试验，以识别重启抗凝治疗获益或有害的亚组患者。

来源：脑血管病及重症文献导读

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