儿童不是成人的"缩小版"——指南背后的循证挑战

“我们ATS的成人戒烟指南两三年前就已经发布了，这个指南非常重要，对指导成人戒烟起到了很大的作用。”时国朝教授表示，成人指南发布后，国内很多专家都做了演讲和推广，但大家一直有一个疑问：儿童青少年的戒烟指南为什么一直没有？

这个问题的答案，恰恰揭示了青少年戒烟比成人更复杂、更具挑战性的根本原因。时国朝教授强调：“儿童不是成人的缩小版。我们儿童为什么会吸烟、为什么要戒烟，这个动因远远比成人要复杂。”也正因为此，青少年戒烟指南的出台相对较晚。

纵观这份新发布的指南，时国朝教授指出，它与成人指南最大的差别在于“确定性”显著降低。所谓可确定性，是指推荐意见背后是否有充足的随机对照试验（RCT）和临床研究作为支撑。成人戒烟的干预措施，包括戒烟药物和行为干预手段，大多有中到高确定性的证据支持；而青少年戒烟的推荐意见，很多只有“极低确定性”或“低确定性”的证据。

造成这一局面的根本原因，是伦理和研究设计的天然限制。时国朝教授解释，很多临床试验——不仅包括戒烟药物，还包括许多其他药物的研究——在成人中是可以开展的，但在儿童和孕妇群体中则受到严格限制。人群限制直接导致RCT研究相对较少，样本量小、参与的研究数量也少，最终使得指南中很多推荐只能以“有条件推荐”的形式呈现。

“这就是为什么儿童的戒烟难度确实比成人要大一些。”时国朝教授坦言。证据确定性的不足，使得临床医生在参考指南时，需要更多地结合个体情况做出判断。

电子烟困局——从戒烟辅助工具到青少年"入门产品"

本次ATS青少年戒烟指南的一个重点是电子烟。时国朝教授指出，电子烟最初是作为成人戒烟的辅助工具被开发和推广的，但事与愿违——它虽然没有成为成人戒烟的主流工具，却意外地成了青少年接触烟草的“入门产品”。

“电子烟传到儿童群体中去，是因为儿童更容易接受新事物。儿童有猎奇心理，他总想试试一个新的东西。”时国朝教授说，电子烟的各种香味、各种新奇的形式，正好利用了青少年爱新奇的心理特点，使得他们很容易就“入门”了。更值得警惕的是，很多儿童在吸电子烟的过程中，不知不觉地转向了传统卷烟。

指南重点关注了电子烟和新型烟草产品的问题，但临床现实却相当棘手。时国朝教授指出，青少年戒烟的难度体现在两个层面：一是容易进入吸烟状态，二是一旦成瘾后很难戒掉。

具体来看，青少年受同伴影响特别明显。一个本来在参加戒烟项目的孩子，可能因为同伴的诱导而重新吸烟。此外，青少年的治疗依从性极差。时国朝教授以尼古丁替代疗法为例：“我们给儿童用尼古丁贴片，他可能会出现一些不良反应。成人觉得这个反应我可以耐受，为了戒烟我就继续用；但儿童稍有不良反应——并不是重度的不良反应，他觉得难以耐受就不用了，然后继续吸电子烟、继续吸卷烟。”临床研究的数据也印证了这一点：入组100名青少年，到临床试验结束时可能只剩下40名或50名，脱落率极高。这种高脱落率导致研究质量偏低，进一步加剧了证据不足的问题。

中国落地路径——发挥体制优势，构建多层级防控网络

ATS指南是按照美国的操作范式制定的，在中国落地时，需要充分考虑本土的社会管理和文化特点。时国朝教授认为，中国有着非常好的学校管理体系，这是一个巨大的体制优势。

“中国儿童多数在集体生活的状态，他在家里有父母亲的监督，在学校有学校的监督。”时国朝教授强调，同伴教育在中国场景下非常重要，而学校正是开展同伴教育的最佳场所。“如果学校认真地把控烟管起来，我觉得这是一个非常好的措施。”

具体而言，时国朝教授提出了三个层面的落地建议。第一是学校的宣教与管理。学校老师和学校管理者应当认真开展控烟宣教，让学生充分了解电子烟和烟草的危害。第二是父母的作用。父母是儿童的第一任导师，既要阻止儿童吸第一口烟、减少电子烟的诱惑，也要在儿童已经吸烟的情况下给予鼓励和陪伴。“儿童爱新奇，他的依从性很差，父母亲的约束很重要。”时国朝教授说，对于戒烟药物可能出现的副作用，只要不是重度不良反应，在父母的鼓励和监督下完全可以坚持。第三是政府与专业机构的协同。

时国朝教授以上海的实践为例，介绍了多部门协作的成熟经验。上海市医学会呼吸病学专科分会烟草病学组与上海市健康促进会有非常深入的合作，每年开展大量活动，覆盖公务员、教师和学生的控烟宣教。其中最具特色的是科普大赛——让学生自己参与制作控烟主题动画，通过比赛的形式让学生主动了解吸烟的危害和戒烟的措施。“我们让学生参与，就有很多学生都参与了。通过这个活动，学生自己就去了解了烟草的危害。”

时国朝教授表示，这一套组织系统——政府层面（上海市卫生健康委健康促进处、上海市健康促进中心、上海市控烟协会）和专业层面（上海市医学会呼吸病学分会）的协同配合——为ATS青少年戒烟指南在中国的落地提供了非常扎实的基础。未来，如何将指南的推荐意见与中国的学校管理体系、家庭教育场景深度融合，将是提高青少年戒烟成功率的关键所在。