张钦富， 韩焕钦， 郑伟强

广东医科大学附属医院

轻微肝性脑病（minimal hepatic encephalopathy，MHE）是指肝硬化患者出现神经心理学/神经生理学异常而无定向力障碍、无扑翼样震颤等，但认知功能正常的一种状态［1］。MHE会影响患者日常生活，损害工作、学习及驾驶能力。也容易导致患者意外跌倒，增加死亡的风险。MHE严重影响患者的生活质量，并带来巨大的社会和经济负担［2-3］。

我国多中心研究［4］表明，肝硬化住院患者中约有40%合并MHE。MHE是显性肝性脑病的严重危险因素［5］，肝硬化并发MHE的患者死亡风险显著增高［6］。MHE本身不需要住院或急诊治疗，如果能早期诊治，可以为患者潜在地减轻与这种疾病相关的社会经济负担，改善生活质量，及减少意外死亡的发生［7］。

肝性脑病心理学评分（PHES）是国际上公认的诊断“金标准”。PHES心理测试包括5种纸笔心理测验：数字连接试验A和B、数字符号试验、轨迹描绘试验、系列打点试验。目前认为这5个子试验中任何两项有异常，即可诊断MHE。但值得注意的是，患者年龄越大、受教育程度越低，其反应越慢，与心理学专家合作程度越差，因此PHES需要根据年龄和受教育水平进行矫正［8］。鉴于PHES诊断的可靠性存在争议，完成该测试需要10~20 min，因此在临床实践中很有必要寻找一些客观指标，比如血清学标志物用于MHE的诊断。

1  生物标志物

1.1 S100βS  100β是一种超家族低分子量酸性钙结合蛋白，主要存在于星形胶质细胞中，通过蛋白质的去磷酸化在信号转导中发挥作用［9］。该蛋白质主要经肾脏代谢并通过尿液排泄，在不同的种族群体中血清水平一致，无性别差异，且无昼夜节律变化［10］。星形胶质细胞是体内稳态调节的关键中枢神经系统，在脑损伤后被激活，通过类似于分泌的机制释放S100β［11］。S100β在大脑中的浓度比其他组织高得多（80％~90％存在于大脑）。因此，S100β可以用作脑损伤的早期标志物［9］。

Duarte-Rojo等［12］进行了一项横断面研究，根据年龄及受教育程度调整后的PHES测试，将肝硬化患者划分为无肝性脑病组、MHE组和肝性脑病组。与健康志愿者S100β血清浓度（0.04~0.07 ng/ml）比较，肝硬化患者的S100β血清浓度（0.06~0.14 ng/ml）显著升高，当肝硬化并发MHE时血清S100β进一步升高（0.13~0.23 ng/ml）。受试者工作特征（ROC）曲线分析得出S100β诊断MHE的最佳临界值为＞0.13 ng/ml，灵敏度83.3％，特异度63.6％。此外，血清S100β浓度与PHES呈正相关，PHES分数越低，表明肝性脑病的程度较高，提示S100β在肝性脑病评估中的可能作用。

血清S100β诊断MHE灵敏度高，但特异度差。并且S100β与多种神经精神疾病相关，例如脑外伤、抑郁症、脑血管意外等［13-15］。因此血清S100β用于诊断MHE有局限性，在排除其他神经精神疾病后，可考虑用作肝硬化患者筛查MHE的生物指标。

1.23-硝基酪氨酸（3-nitrotyrosine，3-NT）氧化应激反应升高是MHE最重要的发病机制之一［16］。3-NT是氧化应激反应的主要产物［17］。过氧化物和一氧化氮反应生成过氧亚硝酸盐，过氧亚硝酸盐再与酪氨酸反应形成3-NT。研究［18-19］表明，MHE的肝硬化患者3-NT水平显著高于无MHE患者，可能与患者氧化应激增加有关。

Montoliu等［18］采用调整后的PHES诊断酒精性肝硬化患者MHE，发现MHE 患者外周血中3-NT水平明显升高。logistic回归分析结果显示，3-NT诊断MHE的最佳临界值为14nM, 特异度为93%，敏感度为89%，阳性和阴性预测值均为91%。3-NT在诊断MHE方面具有很高的敏感度和特异度，阳性预测值和阴性预测值也不差,验证了3-NT诊断MHE的有效性。

Attia等［20］将3-NT与双核Pt-2-吡嗪羧酸(PCA)-联吡啶(BPY)配合物形成离子对。根据不同浓度的3-NT，其形成离子对的发光强度也不同的原理，准确测定了肝硬化患者血清3-NT的浓度。这种方法提高了早期诊断MHE的血清生物标志物3-NT的敏感度(93.75%)和特异度（96.45%）。

我国最近的一项针对乙型肝炎肝硬化患者的研究［19］，在控制受试者性别、年龄、受教育年限、饮酒、吸烟等变量的影响后，采用logistic回归分析得出，3-NT诊断MHE敏感度和特异度较高（均高于90%）,验证了3-NT对MHE具有良好的诊断价值。

国内外研究均显示3-NT对MHE具有极高的诊断价值，提高3-NT诊断效能的方法也被陆续开发。但现有的研究存在样本纳入量较小、纳入群体单一的局限性。相信在不久的将来，3-NT诊断价值得到进一步验证后，其用于MHE的诊断有望在临床推广。

1.3动脉血氨Jain等［21］研究表明，相对于静脉血氨，肝性脑病与动脉血氨更紧密相关。静脉血中氨的单一测定与神经症状的相关性很差。Ditisheim等［22］研究表明，对于神经学检查正常的肝硬化患者，口服谷氨酰胺负荷后，床旁测定毛细血管血氨（采用这种测量方法相当于测量动脉血氨)，在毛细血管血氨（相当于动脉血氨）临界值为260 μmol/L时，诊断MHE的敏感度为79%，特异度是50%，诊断效果优于毛细血管基础氨水平。

静脉血氨升高水平与肝性脑病病情的严重程度不完全一致。单纯的静脉血氨测定与MHE无明显相关性。静脉血氨诊断MHE敏感度高，特异度差。因此，静脉血氨对早期MHE患者的识别价值有限。

1.4自分泌运动因子（autotaxin，ATX)ATX也称为外核苷酸焦磷酸酶/磷酸二酯酶2，主要存在血浆和脑脊液中，是一种分泌的溶血磷脂酶D，可通过水解溶血磷脂酰胆碱产生溶血磷脂酸。当溶血磷脂酸含量失调时，可以引发多种中枢神经系统疾病［23］。

一项动物实验研究［24］显示血清ATX活性上调，会导致血脑屏障通透性增强和脑水肿。 日本的一项多中心回顾性研究［25］显示，ATX是诊断肝硬化肝性脑病有用的生物标志物，在男性患者中诊断效能更高。我国李丹等［26］的研究显示，高ATX水平是肝硬化肝性脑病发病的危险因素，且与肝性脑病患者严重程度密切相关。ATX对MHE的诊断价值，国内外尚未有针对性的研究报道，但现有的研究支持ATX可能参与了肝性脑病的发生发展，且与肝性脑病严重程度紧密相关，因此ATX可能是一种潜在的MHE诊断标志物，未来关于ATX在MHE的诊断价值有待进一步探索。

1.5其他  肝性脑病的发生发展主要与高氨血症与炎症介质相互作用有关［27］。有研究［28-30］表明，IL-6、IL-18与阿尔兹海默病患者轻度认知障碍有关。MHE患者IL-6、IL-18水平明显升高［30-31］。由于IL-6、IL-18在发生内外伤、外科手术、应激反应、感染、脑死亡、肿瘤产生以及其他情况的急性炎症反应过程中会快速生成,因此IL-6、IL-18水平受慢性肝病、自身免疫性疾病的影响较大，故其用于预测肝硬化并发MHE的价值甚微。

2 结语

综上所述，S100β与大脑损伤高度相关，可考虑用作MHE筛查生物指标；3-NT诊断价值极高，未来在更多、更大的队列中继续验证其诊断效用后，有望在临床上广泛应用；血氨诊断MHE敏感度高，特异度差，诊断有限，但动脉血氨的诊断价值值得进一步探讨。用于早期诊断肝硬化并发MHE的理想生物标志物，检测要简单易行，可以广泛推广，具有高敏感度、特异度。目前大部分血清生物标志物的诊断价值仍处于于研究阶段，多种血清标志物联合诊断MHE的研究鲜有报道，有效的血清生物标志物值得探讨和在临床中验证。

作者贡献声明：郑伟强负责综述内容设计；张钦富负责收集、分析资料，撰写综述；韩焕钦负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。