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重温治疗时间窗的原则：卒中6天后成功取栓

2021-02-05作者：论坛报沐雨经验

脑血管病非原创

本文分享一例卒中6天后取栓成功的案例。卒中是导致患者严重残疾的主要原因，DAWN和DEFFUSE3研究扩大了血管内治疗的时间窗，但对于超出当前治疗时间窗的患者，最好的治疗方法仍然是一个两难的问题。从动脉闭塞到脑组织梗死的时间因人而异，取决于实际时间，也取决于组织时间窗。本病例编译摘自Neurointervent surg杂志CASE REPORT栏目。

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病例摘要

患者，75岁，女性，既往高血压、高脂血症和吸烟史。最后正常时间是入院前24小时，入院NIHSS评分1分（面瘫1分）。头CT提示ASPECTS评分9分（岛叶1）。CTA提示右侧大脑中动脉(MCA) M1段闭塞，侧支良好(侧支评分3分)，CTP提示T＞6 s(半暗带)体积为65 ml，且缺血区域内没有梗死核心(图1 A和B)。

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图1 (A)到院RAPID软件进行CT灌注，Tmax＞6 s(半暗带)体积为65 ml，无核心缺血区。(B) CTA显示右侧大脑中动脉(MCA，黄色箭头)和右侧大脑中动脉区域侧支循环良好 (＞50%)。

给予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗，维持稍高水平血压及神经功能监测。入院第一天，患者神经系统症状出现了轻微的波动，与其血压下降的时间一致(图2)，症状随着血管升压药物的使用而消失。

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图2 从就诊到行机械取栓期间的血压变化和神经系统症状总结

住院第2天复查头部影像，ASPECTS评分无变化、右侧大脑中动脉M1段仍闭塞，侧支状态较前相同，患者没有出现新的症状。第5天患者转出了重症监护室。由于患者既往曾置入动脉支架（具体不详），患者无法行头MRI检查。第6天，患者休息中新发右侧凝视和左侧偏瘫，NIHSS评分10分，血压在较高水平(图2)。头CT示ASPECTS评分没有变化、CTP示右侧大脑半球半暗带89 ml (图3)。患者进而接受机械取栓治疗，术后TICI分级2b级 (图3 B和C)。取出一个相对坚硬的血栓(图3D)，患者术后临床症状改善，无任何并发症或出血转化。30天的临床随访，患者mRS评分为1分，NIHSS评分为0分。

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图3 (A)卒中发作后第6天，出现神经系统症状恶化(NIHSS 10分)，CTP示半暗带较前增大(89 ml)，决定行机械取栓术。(B)初次DSA显示右侧大脑中动脉闭塞。(C)机械取栓(一次)后， TICI分级 2B。(D)取出了一个相对坚硬的血栓，患者在手术后没有任何并发症或出血性转化。

讨论

分析该患者病情，发现几个机制提示其预后良好：①缺血性卒中进展缓慢，这很可能是由于强大的侧支；②大血管闭塞伴有相当大的半暗带面积；③在NICU进行密切的医疗护理和管理；到第6天，侧支储备很可能开始衰竭，有必要进行机械取栓。

此案例代表了一种基于个人生理时钟的超过24小时的成功干预。脑卒中是一个不稳定的动态过程，尽管影像只能在某一时刻提供信息，但同时获取梗死核心、半暗带和侧支代偿的情况，有助于后续的治疗决策。众所周知，尽管有血运重建，但较大的核心梗死与较差的临床结局相关。

目前，需要进一步研究来确定哪些患者在卒中发生24小时后仍能从血运重建中获益。在当前的脑卒中治疗时代，取栓患者的选择应根据组织窗进行个体化，而不是被严格的时间窗限制。

来源：重症卒中（编译鲁启璇）

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