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血液透析是治疗终末期肾病的主要方法，其成功的关键是建立和维持良好的血管通路，90%以上的血液透析血管通路是动静脉内瘘，具有较高的成功率。
动静脉内瘘直接在皮下行动脉与静脉吻合，无外漏出皮肤的部分，减少感染的风险，且穿刺后血管自行愈合、修复，因此被认为是使用时间最长、最安全的血管通路。
但随着老龄化的加剧，以及糖尿病发生率的升高，血栓形成、血管狭窄等动静脉内瘘的并发症不断增加。血栓形成可直接影响动静脉内瘘的功能，影响患者的透析质量和生存质量。
自体动静脉内瘘血栓形成的危险因素
血管条件
高龄透析患者由于动脉粥样硬化和罹患外周动脉病，会导致动脉壁增厚、血流速度减慢、血管脆性增加，患者若伴有心血管疾病及自主神经病变时更容易出现透析低血压，这些因素增加了内瘘狭窄或血栓形成的风险。患者血管细、滑、弹性差，反复穿刺、全身营养状况较差等因素也会导致血管遭受破坏而影响内瘘的使用。
糖尿病
糖尿病肾病患者动静脉内瘘造瘘成功率、内瘘使用寿命均显著低于非糖尿病患者。有研究认为，糖尿病患者通常伴有脂质代谢障碍，体内糖基化终末产物增多，一系列生物活性物质分泌紊乱，会引起动静脉血管内皮损害、血小板活性增强、内膜基质过氧化物沉积，最终导致血管内膜增生、血管重构、管腔狭窄甚至闭塞。
低血压与超滤
维持性血液透析患者造瘘术前动脉压与术中及术后内瘘血流量呈正相关，而内瘘低血流量是动静脉内瘘栓塞发生的危险因素，动静脉内瘘血流量低于500 mL/min的患者6个月内出现血栓的风险是动静脉内瘘血流量正常患者的4.5倍。透析时单次超滤量过大亦与内瘘栓塞的形成相关，超滤速度过高，维持性血液透析患者体内血容量下降过快，会出现暂时性血管内充盈不良; 由于血流动力学发生急剧改变，血中有形成分相对增多，黏稠度增高，容易导致内瘘血栓。
维持性血液透析患者在透析治疗中，除水过多，会导致血容量下降、低血压；高龄、糖尿病、心功能不全、心律失常等患者低血压的发生率明显增高；低血压会使患者动静脉内瘘充盈度降低、血流缓慢，发生凝血。
贫血或严重贫血是血管内血栓形成的危险因素，严重贫血患者通常伴有血流动力学异常、血小板计数增加，这些因素会导致内瘘血管内皮的损害，增加动静脉内瘘发生栓塞的风险。然而，采用促红素纠正患者贫血用量不当同样也会增加血栓形成的风险，红细胞压积升高过快会造成患者血液黏稠度增加，形成高凝状态。此外，促红素导致外周血红细胞代谢活性增加并激活血小板，促红素作用于血管内皮细胞促进其分泌细胞外基质、促进血小板聚集，这些因素都增加动静脉内瘘血栓形成的风险。
手术
维持性血液透析患者行内瘘手术时的外科技巧对术后内瘘的成熟及使用寿命具有重要影响。手术损伤血管内皮、吻合位置不良引起术后血管痉挛、扭转，缝合渗漏，术后包扎过紧等均可会导致患者内瘘预后不良或早期内瘘血栓（术后1个月内）形成。
护理管理
有研究显示，穿刺失败、包扎过紧、透析后压迫止血时间＞30min、超滤和收缩压降低是维持性血液透析患者动静脉内瘘血栓形成的独立危险因子。穿刺技术不过硬，导致在同一部位反复穿刺会造成患者血管内膜损伤; 穿刺失败或拔针后压迫不当；透析后包扎过紧或时间过长均可导致血管腔狭窄、血栓形成、血管闭塞。此外，内瘘过早启用，容易导致维持性血液透析患者内瘘管腔狭窄而阻塞。维持性血液透析患者日常将动静脉内瘘侧肢体暴露在过热或过冷的环境中，穿紧袖口上衣导致AVF侧肢体受压、负重，动静脉内瘘感染等都会严重影响内瘘的使用。
自体动静脉内瘘血栓治疗
腔内治疗
腔内治疗适用于大多数自体动静脉内瘘血栓新鲜且体量较小者。由于腔内处理多数不将血栓取出，因此应格外注意栓塞并发症，包括肺栓塞、远端动脉栓塞、反常栓塞等。
在进行任何方式的腔内治疗前均应进行充分的手术前评估。
1、手法按摩
手法按摩是临床上较常用的血栓治疗方法。适应证为新鲜血栓，建议血栓形成时间<24h，最好<6h。
为避免动脉栓塞及肺栓塞，对于距离吻合口较近血栓、以肱动脉为流入道内瘘血栓旧、体量较大血栓不建议应用该方法。此外，管壁重度钙化部位、下游重度狭窄部位的血栓手法按摩成功率低，不建议应用。
超声明确血栓位置后精准按摩有助于提高成功率并降低并发症发生风险。
需要注意的是：由于无法完全避免肢体远端动脉栓塞发生，建议掌握栓塞处理技术的前提下开展手法按摩，否则出现症状性远端动脉栓塞有可能致残。
2、药物溶栓
目前常用溶栓药物包括：尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）、阿替普尔等。
适应证：血栓形成时间48h以内；无明显瘤样扩张。禁忌证包括近期活动性出血；外科手术史；尿激酶过敏等。
3、球囊导管辅助除栓（BAD）
常用球囊导管包括球囊取栓导管（Fogarty球囊）及球囊扩张导管（PTA球囊），两者性能不同，除栓原理也不同。Fogarty球囊为顺应性球囊，可用于血栓的拖拉，其适应证为新鲜血栓、体量较小血栓，拖拉后血栓会随血流进入肺循环。对于体量较大血栓，Fogarty球囊仅作为改变血栓位置的工具，如可将血栓自动脉拖拉至回流静脉再应用其他方法进行处理。
4、小切口辅助除栓
适应于存在较大瘤样扩张伴或不伴陈旧血栓者。
开放手术
相对腔内手术而言，开放手术适用于绝大多数内瘘，尤其适用于以下情况：
心肺功能差、存在心脏由右向左分流等需将血栓取出；
合并较大瘤样扩张病变(血栓体量>100ml)；
合并假性动脉瘤；
出现血栓静脉炎表现；
预判合并狭窄腔内治疗远期通畅性差如瓣膜、迂曲、钙化、外压等导致的狭窄。
对于合并较大瘤样扩张、假性动脉瘤内瘘，进行开放手术取栓既可降低肺栓塞风险又能同期进行瘤重塑、假性动脉瘤修补。部分瓣膜病变腔内治疗效果欠佳应采用开放手术。
开放手术无绝对禁忌证，但以下情况为相对禁忌证：伴长段狭窄病变、伴弥漫性钙化病变、血栓时间超过30d。
END
参考资料：
①黄玲,彭小梅.动静脉内瘘狭窄及血栓形成的危险因素及预防[J].内科,2017,12(03):332-333+351.
②邱乐乐,向晶,冯哲等.动静脉内瘘血栓形成的危险因素以及尿激酶溶栓联合多磺酸黏多糖治疗的效果[J].中华保健医学杂志,2020,22(03):109-111.
③王玉柱,张丽红,詹申.动静脉内瘘血栓治疗临床实践建议[J].中国血液净化,2022,21(08):545-549+568.
来源：今日肾病综合整理
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