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76岁男性，主因“摔伤致右肩、右髋部肿痛、活动受限4天”入院。
既往有40年高血压病史，长期口服降压药；糖尿病病史二十余年；2010年及2013年因脑梗遗留右侧肢体活动障碍，需辅助行走。
体型肥胖，体重指数31.89。
右粗隆间骨折、右锁骨骨折，同时存在高血压、糖尿病、陈旧性脑梗
入科后肾功能指标肌酐曾一过性升至200 μmol/L，骨科医生增加慢性肾功能不全诊断。
1) 手术及术后初期处理：6月29日，患者在硬膜外麻醉下接受右股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术，手术时间2小时，出血50 ml，未输血。因患者基础疾病多，术后转入重症医学科。入科时生命体征平稳，血红蛋白接近10克。基于救治经验，遵循ERAS理念，不过多进行有创干预和监测治疗，适当限液、简单镇痛，加强肺部物理治疗及骨折后抗凝，预防血栓形成。
2) 病情变化：7月3日早上7点，患者出现新发房颤，心室率120-150次/分，血压110/60 mmHg，动脉压60 - 65 mmHg。选择胺碘酮转复效果欠佳，遂尝试控制心室率。同时，患者出现呼吸急促、少量哮鸣音以及无尿症状。
3) 病情分析与处理：面对患者心肺肾多器官功能障碍，需快速判断始动因素。排除骨科手术出血致心肌缺血（血红蛋白始终在75 g/L以上）、坠积性肺炎（肺部评估无明确感染状况）。考虑是否因容量过负荷导致呼吸肺水增多、心衰伴房颤，但术前正常尿量及当前无尿表现又难以单纯用容量过负荷解释。
此时，医生选择无创通气缓解呼吸费力，进行容量辅助监测CVP，回顾出入量并调整现阶段液体量，以每小时130-150 ml的速度进行4小时观察期，观察尿量变化和心衰是否加重，同时完善肺部超声等相关检查辅助评估容量状态。
4) 后续病情发展及处理：经上述处理，4小时后患者房颤转复，心室率波动在75-85次/分，平均动脉压恢复到75 mmHg左右，但CVP高达20 mmHg。考虑到CVP增高对肾静脉血流的影响，以及肥胖患者跨壁压增加导致CVP数值增高进而增加肾损伤风险，判断患者存在后向性肾损伤衰竭，无需强化补液，可考虑强心处理。
随后，患者尿量逐渐增加，6-8小时后开始有尿，凌晨2点后每小时尿量达200-250 mL，7月6日自主排尿达7000 mL，且未出现新发心血管低血压及房颤。CVP逐渐下降，至8号波动在8-9 mmHg。肌酐在7月4号因滞后性反映前一天受损而升高至170 μmol/L。
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专家点评
本例老年髋部骨折患者合并急性心肾综合征，非常典型，其诊治过程深刻揭示了重症医学中至关重要的临床思辨能力。
老年髋部骨折不仅是常见的重症病种，也是重大的公共卫生挑战。这类患者死亡率高，尤其当合并感染或心血管事件时。其不良预后往往源于多器官交互影响，而非单一脏器问题。美国骨科医师协会在相关指南中强调多学科协作，正是为了系统处理这类复杂情况。
本病例突出的“急性心肾综合征”正是典型的多器官交互范例。肾功能恶化常由急性心力衰竭引起，其核心机制包括容量负荷过重、肾静脉淤血，以及神经内分泌系统激活等。若仅孤立地针对“无尿”进行利尿，而未能洞察并处理上游的心脏问题（尤其是心肺功能交互导致的血流动力学改变），治疗往往难以奏效。
该病例清晰地展示了“心-肺-肾”之间的传导链条：肥胖导致呼吸力学改变和通气功能障碍，进而增加心脏负担、升高中心静脉压与肺动脉压；肾脏作为下游器官，因肾静脉回流受阻而处于淤血状态，功能随之受损。因此，治疗的关键必须溯及源头，即改善心肺功能、降低中心静脉压，肾功能方能随之恢复。
总之，本例再次强调：面对复杂危重患者，务必建立多器官交互的整体观，避免孤立、机械地看待单一指标或症状。临床医生应着力训练这种系统性的思辨能力，精准识别并处理关键矛盾，这是实现成功救治的核心。