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今日病例|下呼吸道感染案例分析1例

2021-09-22作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

肺炎（pneumonia）是常见的下呼吸道感染性疾病。其病原体复杂多样并与感染场所相关，根据感染场所将其分为社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP），后者尚包括呼吸机相关肺炎和健康护理相关肺炎。

CAP的药物治疗开始前，应评估其病情的严重程度、可能的病原体及耐药情况，合理安排病原学检查并及时启动经验性治疗。治疗关键是抗感染治疗，同时配合其他对症治疗，积极防治并发症。由于受病原学检查的限制，一般初始治疗均为经验性用药。

HAP的病原学诊断对提高治疗效果至关重要，且其培养阳性率显著高于CAP，应及时进行病原学检测，以利于针对性治疗。经验性抗感染治疗应根据患者病情严重程度和基础疾病情况，结合所在医疗机构耐药细菌流行病学资料进行。

案例分析

基本情况：患者，男，57岁。

主诉：因“反复发热5天”入院。

现病史：患者5天前无明显诱因发热，体温最高达38.4℃，以午后发热为主，伴畏寒、食欲缺乏、乏力，出大汗后体温恢复正常。无寒战、胸闷、心悸、胸痛、咳嗽、咳痰。意识清楚，查体双肺呼吸音粗，双下肺可闻及明显湿啰音，余阴性。门诊查血常规WBC增高，拟诊“肺炎”，予以“阿莫西林胶囊1g t.i.d.”治疗。2天后病情无好转，并出现阵发性咳嗽，咳白色黏痰，量少，遂收入住院治疗。

既往史与用药：患者有10年高血压病史，长期服用硝苯地平缓释片10mg b.i.d.，血压控制在120/（70~80） mmHg。否认传染病史，否认食物药物过敏史。

查体：体温36.7℃，呼吸 21次/min，脉搏60次/min，血压120/84 mmHg。血常规提示中性粒细胞略有升高；C反应蛋白 121 mg/L，降钙素原3.4 μg/L，肝肾功和心肌酶学等正常。胸片见双肺纹理增多、模糊；双肺下野少许斑片影、条索影。

入院诊断：① 肺炎；② 高血压病。

治疗情况：予以头孢曲松1g，加入5%葡萄糖注射液 100 ml静脉滴注，b.i.d.；福多司坦胶囊0.4 g t.i.d.；氨溴索胶囊30 mg t.i.d.治疗。2天后病情有一定好转，但不如预期。经临床药师再次询问患者，并与其家属交流，获知有一家人因支原体肺炎在外院治疗刚出院，遂加用阿奇霉素0.5 g，加入生理盐水 500 ml q.d.联合治疗，症状体征迅速改善，7天后痊愈出院。

分析

1. 治疗药物

患者在门诊经阿莫西林治疗无效，住院初始治疗选择对革兰阳性菌、革兰阴性菌和部分厌氧菌具有广谱抗菌作用的头孢曲松抗感染，福多司坦、氨溴索止咳化痰治疗。临床药师按计划在第2天评估时发现治疗反应欠佳，查找原因时获知可能存在非典型病原体（支原体）感染，加用阿奇霉素联合治疗收到预期效果。

2. 药学监护计划

每日观察症状体征。患者高血压控制较好，除此之外身体健康。主要危险是头孢曲松过敏和凝血酶原时间延长。阿奇霉素有胃肠道反应，应注意是否耐受。

来源：人卫药学节选自《临床药物治疗学——感染性疾病》

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