郑传胜 教授

肝癌作为发病率、死亡率均居于高位的恶性肿瘤，给我国医疗发展带来了极其沉重的负担。近年来，从靶向、免疫药物的相继出现，再到肝癌诊疗的国内外指南不断更新，肝癌的综合治疗手段也在不断改进与提升来适应新时代治疗趋势的变化。

然而，无论治疗手段如何变化，介入治疗在其中均扮演了重要角色。对于不可根治的早期肝癌，甚至是占比约70-80%的中晚期肝癌，介入治疗都作为一种重要的治疗手段造福患者。

介入治疗经过不断地发展，近几年主要取得两方面的进步。一是经动脉灌注化疗（TACE）治疗中，栓塞材料的改进，从传统栓塞材料到微球，再到钇90玻璃微球或树脂微球的出现，为肝癌患者的治疗疗效带来了显著提升。另一方面，肝动脉灌注化疗（HAIC）作为近年的研究热点也是取得了蓬勃的发展。针对TACE治疗抵抗或不适合进行TACE治疗的肝癌患者，HAIC治疗弥补了TACE治疗无法惠及的患者，为其带来了明显的生存获益。

郑传胜教授：肝癌诊疗，精准先行。精准医疗早期离不开精准影像诊断。武汉协和医院作为肿瘤影像的领军者，我们非常重视肝癌精准影像的发展，无论是从早筛理念、诊断流程还是基础硬件设备上，都投入了大量的人力、物力和财力。在临床实践中也切实提高了肝癌患者的早期诊断率。除此之外，我们还为介入和手术操作提供可靠的信息，与外科治疗相辅相成。后续我们也会将更多精力集中在领域的一些难点课题上，如“小肝癌”诊疗等。在肝癌诊疗发展过程中，拜耳始终与中国专家一起，在学术交流、科研发展以及诊疗规范化等多个方面提供帮助。希望拜耳肿瘤可以不忘初心，一方面持续支持中国医生实现学术突破，另一方面依靠索拉非尼、瑞戈非尼等优秀的靶向药物帮助更多的肝癌以及恶性肿瘤患者迎来光明的生活。

广东省医院协会介入医学专业委员会联手广州市医学会介入放射学分会主办《肝癌门静脉癌栓综合介入治疗论坛》，目的是促进广东省介入医学专业的学术交流、学科建设，促进介入医学与相关学科的合作与共同发展，进一步提高广大介入医师专业水平。在往届举办的论坛中，我们都会邀请省内外著名专家针对介入医学的热点、难点问题作精彩的专题演讲和病例分析，分享最新的研究成果，并邀请相关学科专家参与讨论和交流。如前所述，门脉癌栓一直是肝癌治疗中的一个难点，肝癌领域的相关专家对这一话题也给予了高度关注。因此，往届线下参会专家规模均接近500人，线上听会专家也超过1万人次，现已成为我国肝癌介入方面规模最大的论坛之一。

我们知道，由于各种技术包括药物的发展，内科、外科、放疗科、影像科、超声科等多个相关科室都在肝癌门脉癌栓的诊疗中发挥着越来越大的作用和价值。今年，在第六届肝癌门静脉癌栓综合介入治疗论坛上，我们也将着重关注以介入为主的多学科融合，即MDT模式。通过多学科联手的形式，进一步提高患者的生存获益及生活质量。在此，也期待领域内的同道们可以积极参与，建言献策，为更好地推动我国肝癌介入发展贡献力量。

我国肝癌的发病率和死亡率均高于西方国家，随着诊治水平的不断发展，我国肝癌患者的5年生存率显著提高。近年来，中国学者在世界舞台上发出更多的“中国声音”，并发展出具有中国特色的肝癌分期系统。

2018年1月，“中山智造”全球首个7种微小核糖核酸（miRNA）肝癌诊断试剂盒正式上市，可筛查出甲胎蛋白（AFP）阴性的肝癌患者，提高肝癌早期诊断率。

2007年，索拉非尼的问世开启肝癌的靶向治疗时代，一线应用能显著延长不可手术晚期肝癌患者的生存期。但是，此后10年，针对索拉非尼治疗后进展的晚期肝癌临床研究均以失败而告终。

造成肝癌发生、发展的机制包含多条信号传导途径，因此针对单一靶点的治疗不足以抑制肿瘤的进展。瑞戈非尼是多靶点抑制剂，具有抗血管生成、抗免疫逃逸、抗肿瘤增殖和转移作用。

2017年，RESORCE研究确立了晚期肝癌的二线靶向治疗标准，瑞戈非尼组患者的中位总生存期（OS）达到10.6个月；并且，采用索拉非尼-瑞戈非尼序贯方案，患者的全程中位OS达到26个月。

瑞戈非尼成为2017版美国国立综合癌症网络（NCCN）指南唯一推荐的晚期肝癌二线标准药物。一线索拉非尼，二线瑞戈非尼开启了肝癌全程管理新时代。

近20年来的临床实践显示，以肝动脉化疗栓塞（TACE）为基础的微创介入治疗可为肝癌患者带来获益。对于大肝癌，以TACE为治疗基础，可使肿瘤坏死、缩小、稳定，截断其血供来源。在TACE阻断肿瘤血供的基础上，可联合消融术（射频消融术、微波消融术），进一步提高TACE的疗效，往往可以达到根治肿瘤的目的。对于同时合并门静脉癌栓的患者，TACE联合放射性粒子植入术，可明显提高患者的生存时间，改善患者预后。除此之外，TACE联合靶向与免疫治疗等全身治疗手段也具有重要治疗价值。

联合治疗是大肝癌综合治疗的重要组成部分，通过联合不同机制以及针对不同部位的治疗方式，弥补了单一治疗的不足，可达到“1+1>2”的互相增强、互相补充的效果。临床中，通过联合治疗相当一部分患者达到5年甚至10年的长期生存。其中，制定个体化联合用药方案以及选择合适的联合治疗时机是提高生存时间的关键。

近年来，新型武器“载药微球”(Drug-Eluting Beads, DEB)的出现，进一步提高了大肝癌的治疗效果。“载药微球”是一种能够吸附、携带化疗药物的栓塞物质，其进入肿瘤血管后一方面可以栓塞肿瘤血管，另一方面可以使化疗药物长时间作用于肿瘤内部，以上两种治疗作用叠加可达到更好的治疗效果。在科室主任朱康顺教授的带领下，广州医科大学附属第二医院微创介入科对于“载药微球”的使用具有丰富的临床治疗经验，在大肝癌患者的治疗中取得了良好疗效。现与各位同道分享使用“载药微球”治疗大肝癌的相关典型病例，供借鉴参考。

综合治疗是肝癌治疗的“王道”。早期肝癌都会伴有血管侵犯或者全身转移，此时除局部治疗肝内肿瘤，还需要进行全身治疗。此外，肝癌大多数是由肝硬化发展起来的，因此对于有肝脏基础疾病的患者更应强调综合治疗。

索拉非尼和今天上市的瑞戈非尼既是肝癌全身治疗用药，也属于综合治疗范畴。肝癌的局部治疗手段，例如射频消融、肝动脉化疗栓塞治疗等可以刺激血管增生，也可能加速肝癌转移，这就需要在局部治疗的同时联合全身治疗，以降低肝癌的复发率。

微血管癌栓是肝癌术后一个很重要的复发危险因素。大数据统计，小于三公分的肿瘤如伴有微血管癌栓，则术后的复发率相当于3-5公分不伴有微血管癌栓的肿瘤的复发率。而3-5公分的肿瘤如果伴有微血管癌栓，术后的复发率相当于5-8公分不伴有微血管癌栓的肿瘤的复发率。并且伴有微血管癌栓的患者术后一旦复发，病情容易变得更加严重。那么，对于此类患者应进行术后的抗复发治疗，降低肿瘤的复发风险。

当缺乏其他有效治疗手段时，索拉非尼治疗能够延长晚期肝癌患者的生存期。即使对于中期肝癌患者，TACE治疗的同时联合索拉非尼同样能够提高疗效。对于那些病灶较小但伴有微血管癌栓等高侵袭性倾向的患者，联合索拉非尼治疗可以降低术后复发风险。总之，既往我们认为只有晚期肝癌患者才是靶向药物的目标人群，现在我们进一步的更新观念，发现靶向治疗可以向早期和中期肝癌拓展。

肝癌转化治疗的发展基于我国肝癌治疗的严峻现实。其中，初治可切除的患者比例仅为30%左右，剩余70%的中晚期患者无直接手术机会。而国际指南对于肝癌手术治疗的标准要求也较高，仅纳入巴塞罗那（BCLC）分期A期患者。在我国，鉴于肝癌人群规模庞大，中国肝癌分期（CNLC）将I期到IIIa期患者均纳入可手术范围，但对于部分IIb和IIIa期的患者仍存在复发率高、预后不良的问题。因此，如何提高该类患者手术比例的同时减少复发率是临床医生重要的攻坚方向。

近年来，以靶免联合为主的转化治疗取得了长足的进步，为不可切除肝癌患者贡献巨大力量。其中，肝癌初始不可切除主要分为两类：外科学不可切除，包括肿瘤体积过大、剩余肝脏体积不足以及肝脏储备功能不足患者。以及肿瘤学不可切除，即技术上可切除但患者肿瘤负荷过大，需要降低肿瘤负荷和减少微血管癌栓的发生率来达到转化治疗的目的。

初步实践证明，部分转化治疗成功的患者生存时间与早期可切除肝癌患者生存时间相当，充分彰显肝癌转化治疗的重要应用价值。

路漫漫其修远兮，我国专家学者在肝癌门脉癌栓方面已经取得了长足的进步。星星之火可以燎原，希望有更多的专业力量可以加入我们，携手攻克这一难题，为全面提高我国肝癌患者预后注入更大信心和希望。（本文由郑传胜教授审校）