作者：吴冠楠，王琴

单位：东部战区总医院呼吸与危重症医学科

1. 基本信息

患者男性,59岁，因"发热6天, 咳嗽3天,加重伴意识障碍2天"于2022年9月14日收入我科。

2. 病史

患者2022年9月8日劳累后出现发热, 体温最高38.5℃, 伴有畏寒、寒战、四肢酸痛、头晕、乏力、纳差, 9月9日至当地医院住院治疗, 胸部CT报告"双肺多发团块影、外周为主"，予"比阿培南、万古霉素"抗感染治疗, 咳嗽加重, 咳胶冻状红色痰, 9月11日送检痰和血mNGS均提示肺炎克雷伯菌, 复查胸部CT示双肺病灶进展、双侧胸腔积液，调整为"亚胺培南联合替加环素"抗感染。9月12日出现呼吸困难加重伴意识障碍, 氧合恶化, 予气管插管、呼吸机辅助呼吸。9月14日开始血压下降, 考虑"脓毒性休克"，转入我科进一步诊治。既往有糖尿病病史3年, 使用胰岛素控制血糖，血糖控制不佳(具体不详)。

3. 入院查体

体温38.7℃, 脉搏142次/分, 呼吸20次/分, 血压138/87 mmHg[去甲肾上腺素5 μg/(kg·min)]躁动状态, 呼之无反应, 双肺呼吸粗, 双肺底均可闻及痰鸣音; 心律齐, 未闻及心脏瓣膜杂音; 肠鸣音弱, 腹软, 无压痛、反跳痛。

4. 实验室检查

5. 入院诊断

①社区获得性肺炎（重症）：Ⅰ型呼吸衰竭，脓毒症，脓毒性休克；②2型糖尿病：糖尿病酮症；③高钠血症；④低蛋白血症；⑤凝血功能异常。

1. 诊疗思路

①判断诊断是否成立；②评估病情，决定治疗场所；③推测可能的病原菌及耐药风险；④合理安排病原学检查，及时启动抗感染治疗；⑤评估疗效，调整治疗；⑥随访+宣教。

2. 评估病情，寻找病原学证据

本例患者社区获得性肺炎（CAP）的诊断较为明确，参考2007年美国胸科学会（ATS）和美国感染病协会（IDSA）发布的《美国成人社区获得性肺炎管理指南》，评估患者病情，符合重症社区获得性肺炎（SCAP）。对于CAP，比较常见的病原体有四类，分别是革兰阳性菌，革兰阴性菌，非典型病原体，呼吸道病毒。经验性判断患者的病原学需要根据发病场所、近期流行病学接触史、基础情况（肺及肺外基础疾病）、临床表现、影像学特征、合并症状和其他辅助检查结果进行综合分析。影像学在患者病情分析及诊疗方面发挥了重要作用，肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、支原体、鹦鹉热衣原体等病原体引起的CAP都具有比较典型的影像学改变。本例患者在外院的检查结果高度提示肺炎克雷伯菌感染，特征性的影像学（胸片和CT）变化是胸膜下陷，其他非特异性表现包括磨玻璃密度影、结节影伴或不伴空洞、实变影、滋养血管征、胸腔积液、晕征、反晕征等。

除了经验性判断，在抗感染之前，尽量给患者留取病原学标本送检，尤其是痰培养和血培养。一些新型病原学检查方法对于明确感染病原体也具有重要作用。2023年欧洲呼吸学会（ERS）/欧洲重症监护医学会（ESICM）/欧洲临床微生物学和传染病协会（ESCMID）/拉丁美洲胸科协会（ALAT）联合发布的《重症社区获得性肺炎的管理指南》建议，在病情危重或诊断不明的情况下，获取合适的下呼吸道标本进行PCR检测是合理的。同时。2023年发布的《下呼吸道感染宏基因组二代测序报告临床解读路径专家共识》中也提到，对于下呼吸道感染合并免疫抑制人群或出现了严重合并症，进行mNGS检测是非常有必要的。本例患者治疗3天左右效果不理想，送外周血和痰标本进行mNGS检测。

3. 诊疗方案

患者入院后进行了血培养和支气管肺泡灌洗液培养。鉴于外院治疗后3天已送检1次mNGS，故未再行mNGS检测。治疗方案：美罗培南1.0 g q6h静脉泵入+左氧氟沙星0.5 g qd静脉滴注，同时予胰岛素泵控制血糖、抗休克、营养支持、镇静镇痛、有创动脉及床旁超声动态监测及床边气管镜。2023年指南建议，β-内酰胺类药物联合大环内酯类药物，而非氟喹诺酮类药物，作为SCAP患者的经验性抗生素治疗。然而，这一推荐意见是"有条件的推荐，证据质量非常低"，所以仍然值得商榷。《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》提出，呼吸喹诺酮类药物是可以选择的联合方案之一。

该患者这一阶段其实已部分越过初始经验性抗感染治疗阶段，尽管病原学培养尚无结果，但外院送检痰和外周血mNGS结果均提示肺炎克雷伯菌，这一分子生物学结果与患者临床表现和胸部影像学结果相符，但与外院治疗反应不完全相符，我们推测可能与高毒力肺炎克雷伯菌自身特征以及药物剂量、使用方法或全身支持治疗等多因素有关，因此选择了更倾向革兰阴性杆菌的联合治疗方案，此时单用碳青霉烯类可能也是另一种被推荐的、更符合抗生素管理的方案。此外，联合治疗时还需密切警惕出现艰难梭菌感染的并发症等状况。

4. 病原学结果

支气管肺泡灌洗液涂片可以看到较多的革兰阴性杆菌, 肺泡灌洗液培养结果为肺炎克雷伯菌, 同时送检的双侧血培养(需氧瓶)同样提示肺炎克雷伯菌。药敏结果提示为敏感性肺炎克雷伯菌。多次送检的肺泡灌洗液培养结果一致, 血培养药敏结果与肺泡灌洗液培养药敏结果相符。因此推测致病菌很可能为血行播散的肺炎克雷伯菌。

5. 疗效评估

经过抗感染及支持治疗，患者体温下降并不明显（图1），但感染指标及氧合情况均有明显好转（表1），高血糖、高钠状况得到纠正。

图1 患者入院第1周体温变化情况

表1 患者感染指标及氧合指数变化情况

9月19日复查胸部CT：两肺多发薄壁空洞样改变，双侧胸腔积液（图2）；与外院胸部CT相比略有吸收。

图2 治疗后复查胸部CT（9月19日）

总体评估抗感染治疗有效，尽管影像学提示病灶有所吸收，但胸腔积液较前增加。给予胸腔闭式引流，引流出血性浑浊液体。随后送检胸腔积液常规及生化检查，结果显示为以中性粒细胞为主（91%）的渗出液，乳酸脱氢酶（LDH）1526 U/L，葡萄糖8.1 mmol/L。

6. 病情变化

9月21日上午患者再次出现意识障碍，体温升至39.0℃，血压降至84/42 mmHg。气管镜下气道情况无恶化；拔除锁骨下静脉置管，导管尖端培养阴性；复查血气提示乳酸正常。予以补液及小剂量血管活性药物，血压逐渐恢复正常。送检的胸腔积液和血培养结果回报均有溶血性葡萄球菌生长，且对甲氧西林耐药。

7. 调整抗感染方案

基于上述病情评估及病原学检查考虑，调整抗感染方案为：美罗培南1 g q6h+万古霉素1 g q12h。经过治疗，患者体温热峰逐渐下降，监测万古霉素血药浓度在16 μg/ml左右。9月23日，脱机拔管。后期血培养阴性，入院2周后体温逐渐回复正常。

8. 疗效评估

10月10日复查胸部CT：两肺病灶较前进一步吸收，但胸腔积液量仍然偏多（图3）。于超声引导下置入引流管引流少量胸腔积液后无胸腔积液持续引流且注射器抽不出液体，考虑分隔较重，3天后（10月13日）在CT引导下重新放置猪尾巴管进行胸腔积液引流。

图3 复查胸部CT（10月10日）

9. 病情变化

治疗过程中, 患者出现了一些神经系统症状, 考虑高毒力肺炎克雷伯菌的侵袭性表现, 在患者脱机且能耐受低流量氧疗后行头颅磁共振检查, 未见颅内和眼部播散, 可见多发小缺血灶。后续加用抗血小板药和降脂治疗。10月21日复查胸部CT: 两肺病灶及双侧胸腔积液较前好转(图4)。

图4 复查胸部CT（10月21日）

10. 转归

患者于2022年10月24日出院, 但2023年4月因脑梗死再次来我院住院治疗。4月23日患者胸部CT示: 两肺病灶基本完全吸收, 残留纤维条索影或小的囊性病变, 胸腔积液吸收良好(图5)。

图5  胸部CT（2023年4月23日）

本例患者整体的临床表现及影像学特征都比较典型，符合肺炎克雷伯菌感染导致的SCAP表现。对于此类患者，是否需要“积极”地完善病原学检查（包括传统培养及mNGS检测等新方法）。结合笔者科室的治疗经验，糖尿病患者合并肺炎克雷伯菌感染的情况比较多见，但在指南中并未将“糖尿病”纳入免疫缺陷个体范围内。在真菌感染中，糖尿病是临床比较关注的基础状况之一。所以，糖尿病患者是否属于免疫缺陷个体？如何界定？本例患者反复出现发热，持续超过2周，此种情况在其他高毒力肺炎克雷伯菌肺炎患者中也有体现。此类患者初始治疗方案如何选择？观察窗是否需要延长（＞72小时）？上述问题仍需明确。此外，高毒力肺炎克雷伯菌肺炎的疗程也需要有一个相对明确的范围，还应关注ICU后患者的长期管理。