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乳腺癌化疗引起的毒副作用有很多种，包括现在新研发的靶向药物，也有其独特的毒性。那么，如何处理乳腺癌常用化疗方案的主要毒性反应呢？听福建省肿瘤医院刘健教授跟你说。
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一、血液系统毒性
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- 化疗-骨髓抑制
化疗后骨髓中的血细胞前体的活性下降；
是最常见、最严重的副作用；
主要表现为白细胞和血小板的减少，对红细胞的影响较小。
- 发病机制
化疗药物除了抑制癌细胞生长，还抑制生长活跃的正常细胞，对骨髓造血干细胞、消化道黏膜、皮肤及附属器、子宫内膜、卵巢等造成损害。
- 骨髓抑制评级标准（WHO）
- 骨髓抑制的严重危害性
- 多西他赛血液学毒性的特点及检测
TAC方案中的多西他赛效果非常好，但是它的骨髓毒性有很大的特点：一般化疗方案，ANC（中性粒细胞绝对计数）的最低点出现在用药后的10~14天，而多西他赛ANC至最低点的中位时间为7天甚至更短。因此，如果要用多西他赛的话，一定要经常监测：
1. 对所有多西他赛治疗的患者，应经常进行全血细胞计数检测。
化疗前：应检测全血细胞计数，只有当ANC≥1.5×109/L（1500/mm3）时才能够接受多西他赛治疗；
化疗后：应经常检测全血细胞计数，以早期发现中性粒细胞减少症，特别是发热性中性粒细胞减少（FN）。
2. 对发生过中性粒细胞减少症或FN的患者，需定期检查血常规（每隔1天），若有不适或指标异常，及时到医院就诊。
- 血液性毒性的一级预防
首次化疗前医生从疾病状态、化疗方案、患者风险因素、治疗目的四个方面综合评估FN风险，决定是否需要预防性使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF，俗称升白针）。 预防性使用G-CSF，即在化疗结束的24~48h，用G-CSF保护起来。
含多西他赛的乳腺癌化疗方案，单药治疗发生FN的风险为10%~20%，联合治疗发生FN的风险＞20%。
患者风险因素：老年患者，尤其是年龄＞65岁；既往进行过化疗或放疗；治疗前存在中性粒细胞减少或肿瘤骨髓浸润；感染、开放伤口或最近接受过手术；体能状况差；肾功能不佳；肝功能异常特别是胆红素高。存在上述风险因素的患者，应进行一期预防。
- 血液性毒性的二级预防
首次化疗出现中性粒细胞减少症或FN，在以后的化疗周期中推荐预防性应用G-CSF，用药时间不少于5天，不超过14天。
- 中性粒细胞减少症的处理
3~4级中性粒细胞减少症，须使用G-CSF：
中性粒细胞数降至1.0×109/L（1000/mm3）（白细胞计数2.0×109/L（2000/mm3））以下者，给予2-5μg/kg，每日1次皮下注射；
中性粒细胞数回升至5.0×109/L（5000/mm3）（白细胞计数10.0×109/L（10000/mm3））以上时，停药或减量；
用药时间不少于5天，不超过14天；
停药之后2-3d复查。
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二、过敏反应
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- 常见引起过敏反应的化疗药物
- 过敏反应的处理
1.预处理：过敏发生率较高、程度较严重的化疗药需要预处理。
紫杉醇使用前给予皮质激素、苯海拉明及西咪替丁预处理；门冬酰胺酶应用前皮试；
注意检测，做好急救准备；
轻度过敏反应（局部荨麻疹）并非停药指征，待症状好转后继续用药；
如有明显全身过敏表现，应立即停药，联合应用抗组胺药物，酌情使用糖皮质激素、升压药或支气管扩张药，必要时紧急气管插管或切开。
2.后续治疗可选择替代药物或考虑使用脱敏疗法。
* 注意事项：在患者第一次应用紫杉类药物时，监测仪必须在床边，前15min医生要在场，前30min责任护士不能离开病床，这是一个严苛的制度。
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三、心脏毒性
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乳腺癌化疗对心脏毒性主要来源于蒽环类药物，蒽环类导致的心脏毒性通常呈现进展性和不可逆性，初次使用蒽环类药物就能对心脏造成损伤。并且具有累积性，影响抗肿瘤治疗和患者生活质量。
评估心脏风险：
既往有心脑血管疾病，接受过蒽环类药物化疗或放射治疗，年龄>65岁等，用药前评估心脏风险，调整方案和剂量，在用药过程中早期监测心脏毒性，对于LVEF降低超过10%的患者，建议避免使用蒽环类。
预防用药：
首次使用蒽环类药物前，应用右雷佐生预防蒽环类药物心脏毒性（1A类证据），右雷佐生与蒽环类的剂量比为10-20:1，快速静脉输注后即可给予蒽环药物。
其他的心脏保护剂，包括辅酶Q10、N-乙酰半胱氨酸、抗氧化剂（维生素C和维生素E等）以及铁螯合剂，可能也具有一定心脏保护效果，但用于防治蒽环类药物所致心脏毒性，尚需进一步研究。
* 注意：一定要牢记最大累积剂量的问题，脂质体阿霉素的最大累积剂量没有很确切的答案，建议参照表柔比星的上限，可能对临床工作有指导意义。
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四、恶心和呕吐（CINV）
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- CINV的分类
急性：用药后数分钟到数小时内出现，一般用药后5-6h最高峰，24h内缓解；
迟发性：用药后24h后出现，可持续2-5天；
预期性：第一次化疗中出现CINV的患者，在下一次化疗开始前出现条件反射性的恶心、呕吐；
爆发性：给予预防性止吐治疗后仍出现的呕吐；
难治性：排除预期性，使用预防性或解救性治疗仍无效的恶心呕吐。
- CINV的预防
5HT3=5HT3受体拮抗剂；NEPA=纳妥吡坦+帕洛诺司琼的复合剂；DE=地塞米松；DR=多巴胺受体拮抗剂；A=阿瑞吡坦；F=福沙吡坦；P=帕洛诺司琼；O=奥氮平
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五、手足综合征（HFS）
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HFS的发生呈累积剂量依赖性，常见的化疗药物：卡培他滨（发生率50-60%）、脂质体阿霉素（发生率40%-50%）、5-FU、阿糖胞苷、多西他赛。
- HFS的分级
1级：手/足的麻木、感觉迟钝/感觉异常、麻刺感、无痛性肿胀或红斑；或不影响正常活动的不适；
2级：手/足的疼痛性红斑和肿胀；或影响患者日常生活的不适；
3级：手/足湿性脱屑、溃疡、水疱或严重的疼痛；或使患者不能工作或进行日常活动的严重不适。
- HFS的防范策略
HFS是卡培他滨的主要不良反应之一，多出现在治疗的前两个疗程，发生率约为52~57%（其中，89%的HFS属于1或2级，只有11%是3级以上）。
最有效治疗方法是调整化疗剂量或中断治疗；
大剂量维生素B6：可以预防和治疗多种化疗药物相关的HFS，但却反前瞻性随机研究证实；
COX2抑制剂（塞来昔布）：回顾性研究发现卡培他滨同步使用塞来昔布能降低HFS的发生率；
皮质类固醇：可预防和治疗多种化疗药物相关的HFS，但在卡培他滨导致的HFS中效果尚未证实；
局部处理：局部冷敷、止痛、尿素霜。
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六、神经系统毒性
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引起神经系统毒性的常见药物：顺铂、紫杉醇、多西他赛。
- 预防方法
2014ASCO指南指出，不推荐任何药物用于神经毒性的预防。
氨磷汀、谷胱甘肽、谷氨酰胺、万拉法新作用有限。
维生素E、维生素A（NCI正在进行相应研究）未确定是否有作用。
- 治疗
2014ASCO指南建议，化疗诱发外周神经毒性患者，可以使用度洛西丁；
乙酰基肉碱、加巴喷丁、阿米替林，疗效尚不确切。
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七、泌尿系统毒性物
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- 临床症状
轻度：血肌酐升高、轻微蛋白尿、或镜下血尿；
严重：少尿、无尿、急性肾衰、尿毒症。
- 常见化疗药物
- 泌尿系统毒性的防范与治疗
老年患者慎用肾毒性药物；
使用顺铂化疗前后需充分水化，尿量每日>100ml/h；
FDA批准预防性使用氨磷汀可减少DDP肾毒性的发生；
大剂量MTX静脉滴注，应水化、碱化尿液，防止肾小管所伤；
使用IFO和大剂量CTX时，必须预防性使用美司钠，减少血尿发生；
肾功能差者需减量或停药。
来源：若初健康
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