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首先我们来看看病人当地影像资料。下面这张图是胸部CT，可以明显看到心包增厚，并可以看到心包上点状钙化。
下面这张磁共振的影像，可以看到肝静脉明显增粗。
这两张当地的影像片子，高度提示病人的多浆膜腔积液可能是心脏原因导致的。再结合影像曾提示脂肪肝，其实是肝脏淤血，肝密度不均匀降低，类似脂肪肝的CT表现，这也是在第三家医院被误诊为肝小静脉闭塞病的原因。病程中，病人肝酶升高，其实也是肝脏淤血所致。至于第三家医院诊断为肝小静脉闭塞，同时说肝静脉不可见，完全是有了疑诊肝小静脉闭塞病的先入为主的思路，再给出的影像检查描述。其实，上面显示的就是第三家医院的磁共振检查，可以明显看到肝静脉增粗，根本不是看不到肝静脉。
既然有了外院的检查资料，初步诊断为心脏疾病导致的多浆膜腔积液，如何进一步证实我们的临床判断？
我们采取的措施是直接测量右心房的压力，同时测定病人肝静脉压力。手术中穿刺右颈内静脉成功，置入导丝至下腔静脉，沿导丝将导管送入下腔静脉并超选入肝中静脉，三点测量肝静脉楔压（WHVP）均为18 mmHg，测肝静脉游离压（FHVP）为14 mmHg，测下腔静脉压力（IVCP）为14mmHg，右心房压力（RAP）及上腔静脉压均为14 mmHg，计算肝静脉压力梯度（HVPG）为4 mmHg。猪尾巴导管分别置入肝静脉及下腔静脉造影，见肝静脉、下腔静脉造影剂滞留，肝静脉明显扩张，全心搏动受限，右心房延迟显影。
通过上述检查，可以明确病人为缩窄性心包炎，建议病人外科手术。
最后，我们再看看病人的颈部图像，病人半卧位，颈静脉怒张。
作者：南京鼓楼医院 张明
文章首发自消化科医生张明
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