慢性阻塞性肺病（慢阻肺，COPD）以不完全可逆的气流受阻为特点，临床主要表现为长期反复咳嗽、咳痰和喘息，久而久之将演变成肺心病，可能累及全身各系统。全球范围内，慢阻肺患者达3.84亿，每年有约300万人死于慢阻肺。世界卫生组织（WHO）预计，到2020年，慢阻肺将成为仅次于缺血性心脏病和脑血管病的第三大人类死亡原因。

本期“乐享呼吸”系列课程特邀请陆军军医大学新桥医院、全军呼吸病研究所呼吸科主任徐智教授，中国科学院大学重庆医院（重庆市人民医院）呼吸与危重症医学科主任黄勇教授，咸阳市中心医院呼吸与危重症医学科主任何小鹏教授以及成都市第三人民医院呼吸与危重症医学科、成都市呼吸健康研究所党支部副书记病区主任陈峰教授，从指南到临床带您走进慢阻肺的诊疗世界。

从GOLD 2020指南更新看慢阻肺治疗药物管理

慢阻肺和哮喘是两种不同的疾病，慢阻肺是一种常见的、可以预防和治疗的高患病率、高死亡率的疾病，主要原因是气道和/或肺泡异常导致的气流受限。而诊断慢阻肺的金标准是肺功能检查，一旦确诊为慢阻肺，那么我们的治疗目标就是控制当前症状和减少未来风险。

对于慢阻肺的治疗方法有药物治疗和非药物治疗，其中药物治疗，黄勇主任给出了建议：对于0或1次急性加重（不需要住院）的患者，推荐使用单支气管舒张剂，或一种长效支气管舒张剂长效β₂受体激动剂（LABA）或长效抗胆碱能药物（LAMA）。对于发作≥2次中度或≥1次需要住院的急性加重的患者推荐LAMA或LAMA+LABA，并强烈支持使用吸入性糖皮质激素（ICS）联合LABA。中度急性加重1次/年的患者也可考虑在长效支气管舒张剂单药或双联基础上加用ICS，而对于无中度或重度急性加重史的患者则不推荐使用。

据相关研究表明，与LABA/LAMA双联治疗相比，ICS/LABA/LAMA三联治疗有助于减少中/重度慢阻肺急性加重和降低全因死亡的发生风险。对于气流受限严重/非常严重、合并慢性支气管炎、出现急性加重的患者可以考虑在长效支气管舒张剂（+ICS）基础上加用PDE4抑制剂。过去40年内未正确使用吸入装置的情况频繁发生，表明迫切需要新的教育和吸入装置来改善目前存在的问题。而使用易纳器的慢阻肺患者关键错误发生率更低，医护人员教会患者正确使用易纳器所需的时间也相对更少。

如何为慢阻肺患者优化选择吸入装置

何小鹏教授首先介绍了一例病例：患者男，66岁，因“反复咳嗽、咳痰、气短10余年，加重伴呼吸困难3天”收入院，经诊断，确诊为慢阻肺，嘱长期吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂、噻托溴铵粉治疗，因急性加重改为三联氟替美维吸入粉雾剂治疗至今。治疗后2个月随访：咳嗽、咳痰、喘息好转，CAT评分从32变为21，SpO₂ 95%，使用支气管舒张剂后，FEV1%预计值为37.7%。那么，慢阻肺稳定期药物选择时，装置都有说明考虑呢？对于慢阻肺患者的吸入装置，应如何优化选择呢？针对这些问题，何小鹏教授为我们做出了详细解答。

慢阻肺患者中超过50%在确诊时严重程度属于中-重度，且慢阻肺患者在8年内已经进展至需要接受三联治疗，目前慢阻肺患者吸入治疗药物主要包括三大类：β₂受体激动剂、胆碱能受体拮抗剂、吸入性糖皮质激素和三种药物的复方制剂。

近年研究数据表明患者的依从性不佳与吸入装置使用错误相关，都会引起不同程度的急性加重事件，及增加经济负担。理想的吸入装置应具备易学易用，输出稳定等众多特性，而易纳器（ELLIPTA）采用双条泡罩条单独封装药物，进一步提高了药物稳定性和剂量提取的准确性。与混合装置相比，ELLIPTA易学易用，且ELLIPTA输送的药物剂量一致，可实现准确给药，甚至呼吸气流偏低的慢阻肺患者也可实现这一点。

降低急性加重风险—慢阻肺稳定期管理药物治疗选择

陈锋教授同样通过病例分享切入：患者女，64岁，因“反复咳嗽、咳痰10+年，伴心累、气促2+年”，明确诊断为“慢性阻塞性肺疾病 、慢性肺源性心脏病”，院外先后使用“LAMA、布地奈德福莫特罗粉吸入剂、乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂”等治疗，病情仍反复急性加重，后予出院后予糠酸氟替卡松、乌美溴铵和维兰特罗治疗稳定至今。那么，对于接下来慢阻肺稳定期的治疗药物，该如何选择呢？如何让患者稳定期的治疗能够最大获益？

陈峰教授介绍道：稳定期的慢阻肺患者，支气管扩张剂是慢阻肺治疗的基石，即短效β受体激动剂(SABA)或短效M受体拮抗剂(SAMA)。这些是“按需”使用，在无法提供LAMA时，可考虑规律使用。对于轻度或中度气流受限（FEV1≥50%）的患者，在吸入技术和依从性都良好的情况下，如果短效支气管扩张药未控制症状，可增加LAMA，或者LABA，上述药物治疗患者仍持续存在症状，建议采用联合治疗，包括ICS/LABA、双支扩剂（LAMA/LABA），三联（ICS/LABA/LAMA）。

在LABA基础上添加ICS可显著减少急性加重，那么可以看出ICS的可显著减少急性加重住院风险，经多个试验数据可见，ICS/LABA/LAMA较ICS/LABA或LAMA/LABA有效降低急性加重风险、改善肺功能及改善患者健康状况，使病人得到更大获益。

综上可看出：首先氟替美维吸入粉雾剂为糠酸氟替卡松、乌美溴铵和维兰特罗复方长效三联吸入制剂。其中糠酸氟替卡松是一种强效糖皮质激素，组织亲和力高，肺内停留时间长，抗炎疗效更持久，维兰特罗对于β2受体选择性高，改善肺功能作用持续24小时。乌美溴铵对于人体M3受体具有较高的亲和力和选择性。而与噻托溴铵相比，乌美溴铵更显著改善肺功能。

问答环节，指点迷津

Q1：嗜酸性粒细胞在慢阻肺个体化治疗中的影响有哪些？

黄勇教授：嗜酸性粒细胞计数在为慢阻肺患者行个体化治疗中，是参考的众多指标之一，具体还要结合临床症状以及其他检查再作出诊断和对应治疗方案。

Q2：不同的吸入装置对慢阻肺患者的疗效影响有多大呢？

黄勇教授：不同的吸入装置对于治疗的疗效是有差异的，这一点毋庸置疑。越简单、便利、患者使用依从性越高的装置，效果越好。但任何一种吸入装置使用一段时间后都应重新评估，临床医生可通过患者步行或运动的能力等方面进行评估。

Q3：部分慢阻肺患者，其嗜酸性粒细胞计数<100，但FEVI值很高，可见气道存在高反应性，请问这类患者是否应联合ICS治疗呢？

陈锋教授：首先要严格遵循诊疗指南，同时要结合患者的临床表现，若患者有气道高反应性，即可联合ICS治疗。

Q4：有哪些方法能够减少患者急性加重发作的可能性呢？

徐智教授：应提醒患者加强抗感染的意识，如接种流感疫苗等，对于习惯性便秘的患者，建议常备通便药物，同时注重合理饮食。而对于营养状况差，或伴呼吸功能衰竭的患者，需提醒患者及家属注重营养平衡，也可配合加用氧疗机进行治疗。

陈锋教授：同意徐志教授的观点，并补充道如能够做到规范化用药，那么患者急性加重发作的可能性就会显著降低。

黄勇教授：同意以上两位专家的观点，另外经常性提示患者长期治疗的获益，鼓励患者积极配合治疗。 

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