动脉粥样硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）是一种严重威胁人类健康的慢性疾病，其主要包括冠心病、心肌梗死等。高血压与血脂异常是ASCVD的两大主要危险因素，其诊疗策略的制定对于ASCVD的预防和控制具有重要意义。本文将从高血压与血脂异常的病理生理机制、流行病学特点进行综述，并尝试比较二者对于ASCVD的“贡献”。

高血压是全球范围内最常见的慢性疾病之一，其发病率随着年龄的增长而增加。据2023年世界卫生组织（WHO）发布的《全球高血压报告》统计，全球30~79岁成人的高血压患病率约为33%，且这一数字仍在不断攀升。高血压是ASCVD的重要危险因素之一，与冠心病、心肌梗死、脑卒中等疾病的发病率和死亡率密切相关。

高血压主要通过损伤血管内皮细胞、促进血管平滑肌细胞增殖和迁移、激活血小板和凝血系统等多种途径导致ASCVD的发生和发展。其中，血管内皮细胞损伤是高血压导致ASCVD的关键环节。血管内皮细胞损伤后，释放多种炎症因子和生长因子，促进血管平滑肌细胞增殖和迁移，形成动脉粥样硬化斑块。

基线收缩压和舒张压水平不断升高时（收缩压高于115 mmHg和舒张压高于75 mmHg），ASCVD的风险也稳步上升。既往研究表明，收缩压每升高20 mmHg或舒张压每升高10 mmHg时，心血管疾病的风险增加两倍。一项荟萃分析发现，收缩压降低40 mmHg可以使患者的ASCVD风险降低75%。与之类似，《美国医学会杂志》（JAMA）上的一项荟萃分析发现，与收缩压目标为160 mmHg或更高的临床试验相比，将参与者治疗到收缩压目标在120至124 mmHg之间的试验ASCVD的相对风险降低了64%。因此，从流行病学角度，控制血压对降低ASCVD的风险具有重大意义。

高血压的诊疗策略主要包括非药物治疗和药物治疗两个方面。非药物治疗主要包括改善生活方式，如戒烟、限酒、低盐饮食、增加运动等。药物治疗则根据患者的血压水平、心血管风险等因素选择合适的降压药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂等。

血脂异常在全球范围内广泛存在，其发病率与人们的生活方式、饮食习惯等因素有关。根据世界卫生组织的数据，全球约有30%的成年人存在血脂异常。血脂异常是ASCVD的重要危险因素之一，与冠心病、心肌梗死等疾病的发病率和死亡率密切相关。

临床上对于怀疑ASCVD的患者，会常规检测总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）等血脂指标。近年来脂蛋白(a)[Lp(a)]作为残余风险也在各大指南中经常被提及。血脂异常主要通过促进动脉粥样硬化斑块的形成和发展导致ASCVD的发生。所有直径小于70 nm的含载脂蛋白B的脂蛋白都可以通过血管内皮屏障。其中，最主要的成分就是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。当血液中的LDL-C水平升高时，过多的LDL-C会被氧化修饰并沉积在血管内皮细胞下，形成动脉粥样硬化斑块。

这个发现最早出现在1994年，被称为4S研究。4S研究表明，对于ASCVD患者，服用辛伐他汀可以使LDL-C平均水平降低35%，全因死亡降低30%。1996年的CARE研究表明，普伐他汀可以使LDL-C水平降低30%，同时使5年内心因性死亡率降低24%。

2017年，FOURIER研究则加用了依洛尤单抗使LDL-C水平从100 mg/dl降低至30 mg/dl，主要不良心血管事件（MACE）发生风险降低约15%。近年来的遗传研究表明，每降低1 mmol/L的LDL-C，患ASCVD的风险就会降低54%。因此，血脂异常的有效控制可以显著降低ASCVD的风险。

血脂异常的诊疗策略主要包括改善生活方式和药物治疗两个方面。改善生活方式主要包括低脂饮食、增加运动、戒烟限酒等。药物治疗则根据患者的LDL-C水平选择合适的降脂药物，如他汀类药物、依折麦布、PCSK9抑制剂等。

高血压与血脂异常在ASCVD的发生和发展中存在相互作用。一方面，高血压可以通过损伤血管内皮细胞、促进血管平滑肌细胞增殖和迁移等机制促进动脉粥样硬化的发生和发展。另一方面，血脂异常也可以通过促进动脉粥样硬化斑块的形成和发展增加ASCVD的风险。同时，高血压和血脂异常往往并存于同一患者身上，二者的协同作用会进一步增加ASCVD的风险。

如果要比较高血压与血脂异常究竟谁对ASCVD的“贡献”更大，那么这里需要明确一个概念。这里通常指的是原发性高血压，也就是在比较血压本身对ASCVD的影响。实际上，不同程度的高血压，比如三级高血压和一级高血压对血管内皮的损伤程度完全不同。血脂异常包括LDL-C、HDL-C、TG、TC以及Lp(a)等成分的异常，在其中LDL-C起着最关键的作用。在仅考虑LDL-C对ASCVD的影响时，也要考虑LDL-C的升高程度。因此我们很难去量化二者对ASCVD的影响。

2019年ESC的血脂异常指南对这个问题有一定程度的解释。该指南主要是通过SCORE评分对ASCVD风险进行评估。该评分对不同地区的人进行了划分，随后根据收缩压、总胆固醇、吸烟、年龄四个维度进行危险分层。该评分是对欧洲地区高心血管疾病风险人群（图1）和低心血管疾病风险人群（图2）中发生致命心血管疾病的10年风险进行预测。以图1为例，我们可以看到，收缩压从120 mmHg升高至140 mmHg所带来的分数增加远不及由160 mmHg升高至180 mmHg。总胆固醇同理，也是非线性变化的。对于不同年龄段的人群，血压和总胆固醇所带来的风险也是不同的。还有一点需要说明，SCORE评分中低风险和高风险人群是按照欧洲的地区和人种划分的，这说明人种和生活习惯的影响本身就非常大。因此，对于高血压与血脂异常究竟谁对ASCVD“贡献”更大这个问题，很难得出一个普适的结论，需要根据其他危险因素和血压、血脂的具体情况具体分析。

图1 SCORE评分（高心血管疾病风险人群10年ASCVD致死风险）

图2 SCORE评分（低心血管疾病风险人群10年ASCVD致死风险）

实际上，高血压和血脂异常的治疗并不矛盾，应当同时进行。在ASCVD的诊疗过程中，需要综合考虑高血压与血脂异常两个危险因素的作用。对于同时存在高血压和血脂异常的患者，需要制定个性化的诊疗方案。在改善生活方式的基础上，根据患者的具体情况选择合适的降压药物和降脂药物。同时，需要密切监测患者的血压和血脂水平，及时调整治疗方案以确保治疗效果。

高血压与血脂异常作为ASCVD的两大主要危险因素，在ASCVD的发生和发展中起着重要作用。在ASCVD的诊疗过程中，需要综合考虑高血压与血脂异常两个危险因素的作用，制定个性化的诊疗方案。通过改善生活方式、选择合适的药物等综合措施降低患者的血压和血脂水平，对于预防和控制ASCVD具有重要意义。