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占位性脑水肿是新发大脑半球或小脑梗死最初几天一个潜在的威胁生命的并发症。据报道，仅采用保守治疗，死亡率高达80%。随机试验表明，手术减压，包括大颅骨切除术和硬脑膜成形术，降低了占位性半球梗死患者的死亡风险。在对这些试验的荟萃分析中，手术也增加了获得良好预后的机会，定义为改良 Rankin 量表 (mRS) 的评分为 3 或更低。
然而，关于在特定患者亚组中使用手术减压的争论仍在继续，例如失语症或 60 岁以上的患者。这也适用于占位性小脑梗死的手术选择、颅内压(ICP)监测和药物治疗选择，如渗透疗法。欧洲卒中组织 (ESO) 决定根据系统文献综述和推荐、评估、发展和评估分级 (GRADE) 系统提供有关占位性脑梗死管理的指南。本指南文件的目的是帮助医生处理占位性脑梗死患者。
PICO 1：在18岁至60岁的占位性脑梗死患者中，与未进行手术减压相比，在卒中发作48小时内进行手术减压是否能降低死亡或不良预后的风险？
以证据为基础的推荐：
对于年龄在60岁或更年轻的具有占位性半球梗死的成年患者，我们建议在卒中发作48小时内进行手术减压，以降低死亡风险或不良预后。手术仅能在共同决策过程后进行，包括与患者或其代表就严重残疾的生存风险进行仔细讨论。
证据质量：中等
推荐强度：强
专家共识：
小组成员一致认为，对于占位性半球梗死患者，手术减压的获益并不取决于失语症的有无。
大多数小组成员同意手术减压的获益并不依赖于大脑中动脉以外的大脑前或后动脉区域是否存在梗死。
小组成员一致认为，额外的占位出血性转化不应被视为手术禁忌证。
组成员一致认为，占位性脑梗死患者接受减压手术时，颅骨切除术的直径应至少为12 cm。
PICO 2：对于 18 岁至 60 岁（含 60 岁）的占位性半球梗死患者，与不进行手术减压相比，在卒中发病 48 小时后开始手术减压是否会降低死亡或不良预后的风险？
以证据为基础的推荐：
在 60 岁或以下的成人患者中、不能在48小时内治疗的占位性半球梗死的成年患者，使用手术减压作为减少死亡或不良预后风险的手段的获益和风险仍然存在不确定性。我们参阅下面的专家共识声明。
证据质量：低
推荐强度：-
专家共识
专家工作组成员一致认为，如果根据临床原因可能出现因疝出而死亡的情况，也应考虑在卒中发作后48小时后进行手术减压。
PICO 3：对于 61 岁或以上的占位性半球梗死患者，与不进行手术减压相比，在卒中发病 48 小时内开始手术减压是否能降低死亡或不良预后的风险？
以证据为基础的推荐：
对于 61 岁或以上的占位性梗死患者，并且可以在卒中发作后 48 小时内接受治疗，我们建议考虑手术减压以降低死亡风险。手术只能在共同决策过程后进行，包括与患者或其代表就严重残疾的生存风险进行仔细讨论。
证据质量：低
推荐强度：弱“？
PICO 4：对于占位性小脑梗死患者，与不进行手术减压相比，手术减压是否能降低死亡或不良预后的风险？
以证据为基础的推荐：
对于占位性小脑梗死患者，手术减压作为降低死亡或不良结局风险的手段的获益和风险仍存在不确定性。我们参考下面的专家共识声明。
证据质量：极低
推荐强度：-
专家共识
所有小组成员都建议对选定的占位性小脑梗死患者（例如因脑干受压导致意识下降的患者）考虑手术减压，伴或不伴 CSF 引流。患者的精确选择和最佳治疗时机仍不确定。没有足够的证据支持其常规使用。
PICO 5：对于占位性小脑梗死患者，CSF 引流是否会降低死亡率或改善功能结果？
以证据为基础的推荐：
在占位性小脑梗死患者中，脑脊液引流作为降低死亡或不良结局风险的手段的获益和风险仍存在不确定性。我们参考下面的专家共识声明。
证据质量：极低
推荐强度：-
专家共识
所有小组成员都建议，对于有占位性小脑梗死和梗阻性脑积水征象的患者，如意识减退的患者，应考虑单独进行脑脊液引流或联合手术减压。患者的选择和最佳治疗时机仍不确定。没有足够的证据支持它的常规使用。
PICO 6：对于占位性半球梗死患者，与不监测 ICP 相比，监测颅内压 (ICP) 是否能降低死亡或不良结局的风险？
以证据为基础的推荐：
在占位性半球梗死患者中，ICP监测以降低死亡或不良结局风险的获益和风险仍存在不确定性。我们参考下面的专家共识声明。
证据质量：极低
推荐强度：-
专家共识
大多数小组成员建议不要将常规 ICP 监测作为降低占位性半球梗死患者死亡或不良预后风险的一种手段。
PICO 7：对于占位性半球梗死患者，与不入住 ICU 相比，入住ICU（例如；机械通气的可能性）是否降低了死亡或不良结局的风险？
以证据为基础的推荐：
在占位性半球梗死患者中，入住 ICU 作为降低死亡或不良结局风险的手段的获益和风险仍存在不确定性。我们参考下面的专家共识声明。
证据质量：极低
推荐强度：-
专家共识
大多数小组成员建议入住 ICU 进行临床和技术监测以及重症监护治疗，包括机械通气（如果需要），无论是否进行手术减压治疗。
PICO 8：对于占位性半球梗死患者，与不镇静相比，镇静是否能降低死亡或不良预后的风险？
以证据为基础的推荐：
对于占位性半球梗死患者，镇静作为降低死亡或不良结局风险的一种手段的益处和风险仍存在不确定性。我们参考下面的专家共识声明。
证据质量：极低
推荐强度：-
专家共识:
对于占位性半球梗死患者，大多数小组成员建议，如果没有其他需要，不要使用镇静作为降低死亡风险或不良结果的手段。
对于有 ICP 升高或即将发生脑疝的临床体征的患者，短期镇静可视为一种抢救方法。
PICO 9:对于占位性半球梗死患者，渗透性治疗是否比不渗透性治疗降低死亡风险或不良预后？
以证据为基础的推荐：
在占位性半球梗死患者中，渗透疗法作为降低死亡或不良结局风险的手段的获益和风险仍存在不确定性。我们参考下面的专家共识声明。
证据质量：极低
推荐强度：-
专家共识
所有的小组成员都反对常规使用渗透疗法来降低死亡或不良结果的风险。在颅内压升高或即将发生脑疝的情况下，短期渗透治疗(即单一或小剂量)可以作为一种抢救措施。对于甘露醇的短期渗透治疗，我们建议使用快速静脉给药而不是持续输注。甘露醇或高渗盐水的选择取决于医疗机构的实际情况和专业知识的掌握。
PICO 10：对于占位性半球梗死患者，与不使用皮质类固醇相比，使用皮质类固醇是否会降低死亡或不良功能结局的风险？
以证据为基础的推荐：
在占位性半球梗死患者中，使用皮质类固醇作为降低死亡或不良结局风险的手段的获益和风险仍存在不确定性。我们参考下面的专家共识声明。
证据质量：极低
推荐强度：-
专家共识
所有小组成员都建议不要使用皮质类固醇作为降低死亡或不良结果风险的手段。
PICO 11：对于占位性半球梗死患者，与不进行过度通气相比，过度通气是否会降低死亡或不良结局的风险？
以证据为基础的推荐：
对于占位性半球梗死患者，使用过度通气作为降低死亡或不良结局风险的手段的获益和风险仍存在不确定性。我们参考下面的专家共识声明。
证据质量：极低
推荐强度：-
专家共识
所有小组成员都反对常规使用过度通气。
对于有脑疝临床症状的患者，短期过度换气可被视为一种抢救手段。
PICO 12：对于占位性半球梗死患者，与不进行低温相比，低温治疗是否会降低死亡或不良功能结果的风险？
以证据为基础的推荐：
对于占位性半球梗死患者，我们建议不要在常规临床实践中使用低温作为降低死亡或不良结局风险的手段。
证据质量：极低
推荐强度：弱？
PICO 13：对于占位性半球梗死患者，与不使用格列本脲相比，格列本脲是否降低了死亡或不良预后的风险？
以证据为基础的推荐：
对于占位性半球梗死患者，我们建议不要在常规临床实践中使用格列本脲作为降低死亡或不良结局风险的手段。
证据质量：极低
推荐强度：弱？
简明总结
在脑梗死发作后的最初几天，受损的脑组织可能会肿胀。对于大面积梗死的患者，如果肿胀的脑组织导致健康脑组织受到严重压迫或颅内压大幅增加，则可能危及生命。针对这一严重并发症有几种治疗策略，但这些策略所依据的科学证据的规模和质量存在很大差异。本指南文件的目的是帮助医生在治疗这种所谓的占位患者时作出管理决定。
对于一个大脑半球的占位性梗死，主要的治疗选择是手术减压，包括大颅骨切除术和硬脑膜成形术。我们发现了高质量的证据，推荐手术减压以降低死亡风险，并增加 60 岁（含）以下脑半球占位性梗死且可治疗的成年患者获得良好预后的机会 在卒中发作后 48 小时内，以及支持在老年患者中进行这种治疗的低质量证据。对于占位性脑梗死患者，如果在前48小时后进行手术减压，其获益和风险仍存在不确定性。占位性小脑梗死患者手术治疗的选择仍然存在不确定性。
来源：神经内科及重症医学文献学习（李瑞杰整理）
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