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良性前列腺增生症（BPH）是影响中老年男性健康的常见疾病之一，其发病率随年龄的增长而增高，症状呈进行性加重。由BPH导致的排尿功能障碍，严重影响患者生活质量。为规范BPH的评估、干预、管理流程，提高中西医协同慢病管理水平，由中国老年学和老年医学学会发起编制了《老年前列腺增生慢病管理指南》（以下简称“《指南》”），以此更加准确地指导中国老年BPH的临床实践。
2023中国老年慢病大会现场
近日，由中国老年学和老年医学学会、上海中医药大学联合主办的“2023年中国老年慢病大会”在上海举行。会上，中国中西医结合泌尿外科专业委员会副主任委员、湖北省中医院大外科主任高文喜教授作为《指南》的主要起草人之一，对《指南》的主要内容进行了精彩的解读分享，并和与会专家就老年前列腺增生中西医结合防治手段等话题进行了充分交流和探讨。现本报整理会议内容如下。
高文喜教授
老年BPH发病率高，临床应重视疾病分层、全面评估
高文喜教授在报告中介绍，BPH的发病率随年龄的增长而增加，通常在40岁左右出现组织学上的增生，到60岁时大于50％，80岁时高达83％。随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50％组织学诊断为BPH的男性有中度到重度下尿路症状，如尿频、尿急、尿痛、夜尿多、排尿困难等。
BPH防治涉及预防医学和临床医学中的泌尿外科、老年病科、内分泌、神经内科、心血管、营养、影像、运动康复等多个领域，系统的诊断和风险评估、干预和随访管理需要多学科协作。
高文喜教授介绍，以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。健康状态综合评估主要包括患者的一般状况，如年龄、婚姻信息、心脑血管疾病情况、既往史和药物史，了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物等。
疾病分层与危险因素评估主要包括病史询问：下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状。高文喜教授指出，当前关于BPH引起下尿路症状的临床评估主要是国际前列腺症状评分（I-PSS）以及生活质量评分（QOL）。
提高生活质量、预防合并症，规范用药是BPH治疗的关键
BPH的管理包括健康教育、饮食调理、运动治疗、药物治疗（化学类药物、中药及植物类药物）以及外科治疗。高文喜教授指出，药物治疗是前列腺增生治疗的重要基石。药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状；长期目标是延缓疾病的临床进展；总体目标是保证高质量生活、预防合并症的发生。
高文喜教授介绍，临床上BPH常用的治疗药物有α受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂、磷酸二酯酶-5（PDE5）抑制剂、M受体拮抗剂、β3受体激动剂等。高文喜教授表示，这些药物的作用主要是改善患者的临床症状。
“单药治疗不能满足临床需求时，需进行药物的联合治疗。”高文喜教授介绍，常用的联合治疗包含以下几种方案：
α受体阻滞剂+5α还原酶抑制剂：推荐明显前列腺肥大（影像学显示前列腺体积＞30ml，PSA＞1.5ng/dL）患者。
α受体阻滞剂+M受体拮抗剂：适用于接受任一单药治疗后储尿期症状缓解不佳的中-重度下尿路症状患者。它能够有效改善尿急，急迫性尿失禁，尿频，夜尿以及IPSS评分。
α受体阻滞剂+β3受体激动剂：适用于接受α受体阻滞剂治疗后储尿期症状持续存在的BPH患者。与α受体阻滞剂单药治疗相比，联合β3受体激动剂（米拉贝隆）治疗可更好地改善尿频及尿急症状。
快治慢养、标本兼治，中医药为BPH治疗提供新思路
高文喜教授介绍，《指南》对中医药治疗BPH进行了详细论述。中医学将前列腺良性增生称之为“精癃”，症状重甚至出现尿潴留者称为“癃闭”。在中医证候辨识方面，BPH有虚实的不同，因湿热蕴结、瘀阻精室、肝郁气滞，肺热壅盛所致者，多属实证；因脾气不升，肾阳不足，命门火衰，气化不及所致者多属虚证。疾病早期以虚实夹杂为主，后期以本虚为主。
中医治疗良性前列腺增生，强调以“标本兼治”、“攻补兼施”、“调理阴阳”为主要治则，“清热利湿”“活血化瘀”、“温补肾阳”、“滋补肾阴”、“补中益气”为主要治法。高文喜教授指出，本病主要表现为排尿困难、小便不通，故治疗应着眼于“通”。
对于小便点滴不爽，甚则尿闭不通，呼吸喘促，咳嗽胸闷，咽干口干，烦渴欲饮，溲黄便结，舌质红，苔薄黄，脉浮数的肺热壅盛证，《指南》推荐使用夏荔芪胶囊进行治疗。中医络病理论气络学说指导下的夏荔芪胶囊，以“络以通为用”为治疗总则，建立“健脾益肾，利水散结”治法，以扶正补虚治其本，补而兼通、散结通络。组方以调补为主，补消兼施，而达健脾益肾，利水散结之功效。对前列腺疾病标本兼治，具有“快治慢养”的疗效特色。
基础研究显示，夏荔芪胶囊可调节炎症氧化，抑制细胞增殖，并通过减轻前列腺湿重、降低前列腺指数等改善前列腺组织增生情况。在临床研究方面，夏荔芪胶囊治疗良性前列腺增生的临床研究显示，与对照组相比，夏荔芪胶囊组可提高治疗总有效率，降低国际前列腺症状评分，降低泌尿症状困扰评分（BS），改善排尿无力、夜尿频多、滴沥不尽等症状，提高最大尿流率，减少残余尿量，缩小前列腺体积，临床安全性良好。
2020年，由中国医学科学院肿瘤医院邢念增教授牵头开展的“中西医结合治疗前列腺疾病的机制及创新诊疗策略研究”荣获中国中西医结合学会科学技术一等奖，其中夏荔芪胶囊“快治慢养、标本兼治”的治疗特点和优势，为前列腺疾病的防治带来了新的思路。
此外，指南对其他疗法如针灸、艾灸、推拿按摩、直肠给药及穴位敷贴等也做了不同程度的推荐。
应对BPH合并症，外科治疗为临床提供更多选择
BPH是一种临床进展性疾病，除内科治疗外，部分患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症。高文喜教授介绍，当BPH导致以下并发症时，建议采用外科治疗：①反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）；②反复血尿，5α还原酶抑制剂治疗无效；③反复泌尿系感染；④膀胱结石；⑤继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。除此之外，BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，也应当考虑外科治疗。
高文喜教授指出，BPH的外科治疗包括一般经典外科手术治疗、激光治疗以及其他治疗方式。其中，一般经典的外科手术包括开放前列腺切除术、经尿道前列腺电切术（TURP）、经尿道前列腺切开术（TUIP）。目前，TURP依然是BPH治疗的“金标准”。作为TURP或TUIP的替代和改良治疗手段，经尿道前列腺等离子双极电切术（TUPKP）目前已经在各级医院广泛开展。
近年来，激光在BPH治疗中的应用逐渐增多，目前常用的激光类型有钬激光、绿激光、铥激光、半导体激光。激光治疗作用与其波长的组织学效应和功率有关，可对前列腺进行剜除、汽化、汽化切割等。
对于不能耐受麻醉或长时间麻醉者，以及对可能的性功能损伤无法接受的患者，可以尝试选择其他微创技术，包括前列腺尿道悬吊术、前列腺针刺消融术、前列腺动脉栓塞术等侵入性相对较小、不良反应和并发症较少的手术方式，但这些手术方式目前还不是BPH手术治疗的一线方案，长期临床疗效有待进一步临床数据证实。
对于BPH患者出现尿潴留时，处理方法如下：（1）急性尿潴留时，应及时引流尿液。首选留置导尿，导尿失败者可行耻骨上膀胱穿刺造瘘。（2）慢性尿潴留时，如肾功能正常，建议尽早手术治疗；如肾功能不全，应先行引流膀胱尿液，待肾功能恢复到正常或接近正常，病情平稳，全身状况明显改善后再择期手术。
老年BPH的高发生率，极大地威胁着老年人的身心健康。高文喜教授在本次《老年前列腺增生慢病管理指南》解读中，详细介绍了老年前列腺增生的综合规范化管理方案，强调老年BPH应以改善症状、提高生活质量、防治并发症为综合管理的目标。因此，合理、正确、规范化的药物应用是十分重要的。
其中，中医药在BPH治疗方面具有独特的优势，凭借丰富的经验和独特的理论体系，为患者提供新的治疗选择。《老年前列腺增生慢病管理指南》对前列腺增生的中医辨证施治展开了详细论述，夏荔芪胶囊等多种中药作为推荐药物被编入指南，也表明中医药治疗在前列腺增生防治中的积极作用得到了进一步肯定。
作为指南主要起草人之一，高文喜教授表示，期待《老年前列腺增生慢病管理指南》的发布和推广，可以对专科医生、社区从事健康管理的全科医生、患者本人及其家属都能起到指导作用。
《老年慢病管理系列指南》发布现场
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