病史介绍

患者为71岁老年男性，主因口干、夜尿增多、体重减轻伴手足麻木20天入院。2023年8月无明显诱因出现口干、夜尿增多，每夜5-6次，尿量及饮水量大体正常，但20天内体重下降10kg，伴持续性手足麻木、下肢无力，否认疼痛、无手套袜套样感觉、无双足部发凉。起病以来伴左眼视物模糊，双眼视力下降。当地医院查空腹血糖20mmol/L，餐后血糖25mmol/L，考虑诊断为糖尿病，给予每天一针14IU甘精胰岛素，联合口服二甲双胍1g tid、阿卡波糖50mg tid降糖治疗，治疗后空腹血糖7-8 mmol/L，餐后血糖20mmol/L 。患者未控制饮食及规律运动，现为进一步诊治收入我院。

患者有50年慢性支气管炎病史，间断用药；9年前因肠系膜动脉栓塞于外院行动脉支架置入术。有50年吸烟饮酒史，已戒烟戒酒9年。否认糖尿病、心血管疾病及肿瘤家族史。

检查结果

查体显示收缩压轻度升高，BMI 24.7，处于轻微超重状态，无满月脸、水牛背及皮肤紫纹，神经查体提示下肢肌力轻度下降，膝腱反射迟钝，病理反射未引出。

辅助检查结果显示：血常规白细胞以中性粒细胞为主轻度升高；肝肾功能提示肝功能异常，血钾水平明显降低，24h尿钾、尿钠排泄率均升高，其中尿钾排泄显著增加，动脉血气分析呈代碱状态，氧分压降低；血脂检测胆固醇轻度升高，凝血功能中D-二聚体部分升高；糖尿病分型相关检查显示血糖、糖化血红蛋白显著升高，胰岛自身抗体阴性，空腹胰岛素和C肽水平因空腹血糖检测值低而偏低；尿常规尿糖4+，尿酮体阴性，24h尿C肽20.7μg大致正常，提示无胰岛素绝对缺乏；心电图呈窦性心律，T波低平且双向，为典型低钾血症心电图表现，动态心电图提示频发房早。糖尿病相关并发症方面，尿ACR水平18.99mg/mmol明显升高，神经传导速度曲线及神经电生理检查提示存在明显周围神经病变。

该患者病例特点为亚急性病程，以口干夜尿增多为主要表现，体重短期内减轻，餐后血糖升高，伴有四肢麻木、下肢近端肌力下降、视力改变，有长期吸烟饮酒史及慢支病史，血压轻度升高，双肺有干啰音，双下肢肌力及四肢腱反射迟钝，血脂异常，肝酶转氨酶轻度升高，血钾明显减低，胰岛自身抗体阴性，尿酸升高且有周围神经损害。

糖尿病分型

1型糖尿病方面，患者起病急、体重下降明显，但无明显酮症倾向，胰岛自身抗体阴性，可能性较小；2型糖尿病方面，老年起病、起病前超重、有轻度血脂血压异常、无酮症倾向且胰岛素自身抗体阴性，但起病急、体重下降明显且无糖尿病家族史不符合其特点；混合性糖尿病因既无酮体、胰岛自身抗体又阴性也不符合；单基因糖尿病无家族史且起病晚不符合，胰腺外分泌疾病无相关表现，可能性小，后续需完善胰腺影像学检查。考虑到患者有糖尿病、高血压及低血钾，不能排除其他内分泌疾病所致糖尿病，也排查了药物、化学药品、感染、免疫介导因素、遗传综合征及妊娠糖尿病等，均不符合。

异位ACTH综合征的诊治

完善其他内分泌相关辅助检查，结果显示皮质醇水平明显升高，甲状腺功能轻度减退。因皮质醇增多，需进行定性和定位诊断，检查包括皮质醇节律、尿皮质醇及相关实验。皮质醇节律结果提示皮质醇节律紊乱，血ACTH水平升高，尿ACTH明显增加，小剂量地塞米松无法抑制，确诊为真性皮质醇增多症即库欣综合征。

因患者ACTH明显增加，进行大剂量地塞米松抑制实验及垂体影像学检查。大剂量地塞米松抑制实验结果提示患者为ACTH依赖的库欣综合征且大剂量无法被抑制，考虑为异位库欣综合征或库欣病。结合患者老年男性、起病急、无典型库欣样外貌、低钾血症和碱中毒明显等表现，异位ACTH综合征可能性大。

患者在外院就诊前提示肺部占位，入院后肿瘤标志物明显升高，肺功能异常，高度怀疑肺部恶性肿瘤，经全身PET-CT检查，发现患者肺部肿瘤可能性大且全身存在肺内多发淋巴结、肝、双侧肾上腺、骨及脑的多发转移可能。

治疗与最终诊断

糖尿病方面，门冬胰岛素4-4-4IU三餐前，甘精胰岛素8IU睡前，加阿卡波糖50mg，根据血糖调整胰岛素剂量，总体血糖控制尚可；低钾血症方面，予氯化钾颗粒2g tid，螺内酯20mg bid，监测血钾较前回升；原发病治疗方面，转入呼吸科行胸部CT引导下穿刺活检，肺部感染，予头孢美唑抗感染治疗。活检结果显示大部分肿瘤细胞呈巢状、片状排列，为燕麦样，Ki-67增殖指数等指标明显升高，最终诊断为左肺小细胞神经内分泌癌伴全身多发转移、异位ACTH分泌综合征、继发性糖尿病、低钾血症及代谢性碱中毒。患者在准备治疗前出现胸闷、胸痛、意识不清，因全身肿瘤转移，家属放弃治疗后去世。

小结

1) 对于糖尿病患者，尤其是伴有高血压、低血钾等异常表现时，需全面考虑继发性糖尿病可能，进行详细的内分泌相关检查。

2) 异位ACTH综合征虽相对少见，但在诊断库欣综合征时要注意鉴别，其临床表现除皮质醇升高相关症状外，可能缺乏典型库欣外貌，病情进展迅速。

3) 异位ACTH综合征的治疗根据肿瘤情况选择合适方法，手术切除是首选，但对于无法手术者，药物治疗可缓解症状，同时病因追踪至关重要。

4) 临床工作中，遇到难以用常见类型解释的糖尿病病例，应拓宽诊断思路，结合多方面检查结果综合判断。