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作者 北京大学肿瘤医院 包全 主治医师
引言
肝切除是结直肠癌肝转移最佳治疗手段，10年生存率达到24%。但是，肝转移术后复发率却高达70%，是影响结直肠癌肝转移患者远期生存的主要因素。
影响肝转移切除术后复发的因素众多，有研究发现，传统的肝切除在游离肝脏时带来的机械性挤压会增加循环肿瘤细胞（CTC）入血，可能会造成经血行复发转移的概率增大。
前入路肝切除在不游离肝脏的情况下提前离断血管和肝实质，客观上会降低肝脏挤压触碰，理论上减少了CTC入血的可能。带着这一假设，德国的学者设计了一个前瞻性试验，对比前入路和传统肝切除手术治疗患者的CTC检出率和远期疗效。
共纳入80例患者，采取1:1随机分组，前入路组41例，传统组39例。全部的手术方式为右半肝或扩大的右半肝手术。记录术前、术中及术后的临床病例资料。具体方式是在术前（麻醉诱导时）和术中（右半肝切除后）分别经中心静脉管抽取10 ml静脉血，另外，经髂骨抽取10 ml骨髓液，然后将上述生物标本做RT-PCR检测CTC。首要研究目的是，比较两组患者手术中的CTC检出率；次要研究目的是，两组患者的术后远期生存。
两组患者的基线资料无统计学差异。前入路组仅在手术时间上显著高于传统组（221min 对 171min, P<0.01）。将两组患者中切缘阳性、过多输血以及术前未检测出CTC的患者排除后，前入路组和传统组分别有22例和21例进行CTC检出率的比较，结果两组的术中CTC检出率无统计学差异（27% 对 24%，P=0.54）。
两组的术后总体生存时间和无病生存时间均无统计学差异。而围手术期CTC阳性组的总生存（OS）期以及无病生存(DFS)期明显差于CTC阴性组。
研究讨论
前入路肝切除最初是在1992年由Ozawa首先提出，主要目的是，在肝切除过程提前离断肝实质和血流，从而减少肝脏肿瘤的触碰，并通过绕肝提拉的方式使半肝手术易于操作。
与传统方式先游离后切除肝脏相比较，理论上减少了肿瘤的挤压入血风险而更符合肿瘤学根治的原则。
根据以往的研究，原发或转移性结直肠癌外周血中检测CTC与肿瘤的预后呈负相关，结直肠癌肝转移本身能够使肿瘤细胞自发进入血液循环系统。但是，自发脱落的与机械挤压入血的肿瘤细胞在表型和基因型上有不同。
在本研究中，前入路肝切除并不降低CTC的检出率，因此，通过减少手术操作的挤压减少肿瘤细胞入血没有证据支持。中期分析发现，前入路组与传统组的术中CTC检出率比较无统计学差异，未达到首要研究目的，因此，试验提前终止。
本研究发现，两组的术中CTC检出率均低于既往文献报道的数值，可能与化疗药物的作用降低了血液中的肿瘤细胞有关。
尽管仅对入组的80例患者进行了分析，但是该研究得出的阴性结果仍有一定的意义。
结直肠癌肝转移术后高复发主要因素是其肿瘤的生物学行为所致，不同的手术方式，比如前入路手术与传统肝切除比较并不改变复发以及CTC入血的风险。
另一方面，前入路肝切除与传统肝切除比较，手术的难度和时间增加，但术后近期和远期预后并未体现出优势。但是对于右肝肿瘤巨大或侵犯膈肌等难以游离肝脏的情况，前入路肝切除可能是一个比较好的切除方式选择。
原文标题：结直肠癌肝转移行右半肝切除前入路与传统入路的比较——前瞻性随机对照研究
北京大学肿瘤医院肝胆外一 平台发布
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