推荐意见

• 测定抗菌药：对于CRGNB感染的治疗药物如碳青霉烯类、头孢他啶-阿维巴坦、替加环素、多黏菌素和磷霉素等，尽可能测定MIC；

• 测定方法：建议首选采用肉汤微量稀释法 (BMD)、琼脂稀释法或E-test方法；

• 自动化药敏系统：测得的结果亦为MIC值，但每个抗菌药物测定的浓度范围较窄，一定程度影响其临床应用价值（弱推荐，低质量证据）。

实施建议

• 在不具备采用肉汤微量稀释法测定抗菌药物MIC值的医疗机构，可采用其他MIC测定方法

• 可在MIC测定同时启动经验性抗菌治疗，以避免延误最佳治疗时机

推荐意见

• 建议有条件的医疗机构，对CRE分离菌开展碳青霉烯酶表型或基因型的检测（弱推荐，低质量证据）。尤其在不能获得头孢他啶-阿维巴坦等新型β内酰胺酶抑制剂复方制剂等抗菌药物的药敏试验结果时，更有必要。

实施建议

• 不具备开展碳青霉烯酶基因检测条件的医疗机构，建议采用碳青霉烯酶表型检测方法。

推荐意见

• 联合药敏试验对于精准抗感染治疗方案的制定非常必要，尤其当治疗CRGNB感染临床用药选择有限（如：常规药敏试验结果提示无可选治疗药物、单一抗菌药物疗效不佳）的情况下，建议开展联合药敏试验，以筛选合适的联合治疗方案（有条件推荐，低质量证据）。

实施建议

• 联合药敏试验不是临床微生物室常规开展的检测项目，建议临床医生与实验室充分沟通后，提出联合药敏试验申请

• 可根据所在医院的实验条件，选择合适的联合药敏试验方法

• 首选棋盘法联合药敏试验，次选纸片洗脱法、MIC条交叉或堆叠法联合药敏试验方法

推荐意见

• CRGNB感染患者在接受多黏菌素治疗时，推荐使用多黏菌素联合用药（强推荐，中等质量证据）。

实施建议

• 多黏菌素治疗过程中应注意肾功能监测，有条件单位应进行血液治疗药物浓度监测；

• 尽量避免与具有耳肾毒性的药物包括抗菌药物联用。

• 多黏菌素类的剂量有多种表述方式，要注意正确的换算。

多黏菌素甲磺酸盐(CMS)的剂量单位有两种表示方法：国际单位(U)和多黏菌素E基质(CBA)，CBA用mg数表示（是一个活性单位，不是质量单位），剂量换算:100万U ≈80mg质量的CMS≈33 mg CBA。

硫酸多黏菌素B:1mg≈1万U，硫酸多黏菌素E:1mg≈2.27万U。

推荐意见

• 对于CRGNB呼吸道感染的患者，建议在静脉应用多黏菌素的同时，使用多黏菌素雾化吸入治疗（弱推荐，低质量证据）。

实施建议

• 临床疗效不理想时，可以考虑在多黏菌素静脉用药的同时给予雾化吸入，通常不单独应用多黏菌素雾化吸入治疗；

• 目前国内尚无多黏菌素吸入专用制剂，三种多黏菌素静脉制剂都可用于雾化吸入，可以优先选择多黏菌素E甲磺酸盐(CMS)；需注意雾化吸入产生的以支气管痉挛为主的不良反应；

推荐意见

• 产丝氨酸碳青霉烯酶（包括KPC和OXA-48）CRE感染的治疗，头孢他啶-阿维巴坦可能优于其他抗菌方案，建议使用头孢他啶-阿维巴坦（弱推荐，极低质量证据）。

实施建议

• 建议用药前检测CRE的产酶类型或头孢他啶-阿维巴坦的药敏

• 头孢他啶-阿维巴坦用于对其敏感的CRE重症感染，在药物可及的情况下由医患共同决策

推荐意见

• 对产金属酶CRE感染，建议使用头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南抗菌治疗（弱推荐，极低质量证据）。

实施建议

• 在决定使用头孢他啶-阿维巴坦治疗前，建议有条件的实验室测定CRE的产酶类型。（相比其他治疗方案，头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南治疗产金属酶-β-内酰胺酶肠杆菌所致血流感染具有良好预后）

推荐意见

• 对于CRAB引起的肺部感染，建议根据患者的情况可以选择替加环素为基础或者多黏菌素为基础的联合抗菌治疗方案（弱推荐，极低质量证据）。

实施建议

• 对于CRAB肺部感染，以替加环素为基础或以多黏菌素为基础的联合治疗方案各有优缺点，建议根据患者临床情况确定合适的治疗方案。

• 建议在用药前测定CRAB对替加环素的MIC值，有研究显示MIC≤2mg/L时替加环素治疗成功率较高

• 肾功能不全患者需权衡利弊使用多黏菌素，肝功能不全患者谨慎使用替加环素

推荐意见

• 对于CRAB感染，建议使用舒巴坦或含舒巴坦的酶抑制剂复方制剂的联合治疗方案（弱推荐，低质量证据）。

实施建议

• 建议根据药敏试验结果，以舒巴坦或含舒巴坦的复方制剂为基础，联合替加环素、多黏菌素、多西环素或米诺环素等

• 不适用于青霉素过敏者

• 对于CRAB严重感染，舒巴坦的剂量可加大至6.0~9.0 g/d

推荐意见

• 在无使用氨基糖苷类禁忌证的CRE感染患者，建议使用阿米卡星等氨基糖苷类联合治疗方案（有条件推荐，低质量证据）。

实施建议

• 氨基糖苷类具有较明显的耳、肾毒性，用药过程中应注意不良反应观察

• 尽量避免与其他肾毒性药物联合应用

• 建议有条件的单位，用药期间进行氨基糖苷类血药浓度监测，尤其是当用药剂量较高时

• CRE对氨基糖苷类不同品种的敏感性可能存在较大的差异，如在中国CRE对阿米卡星的敏感性明显高于庆大霉素，应根据当地的药物敏感性选择合适的品种

推荐意见

• 在CRE对磷霉素敏感或与联合药物具有协同抗菌作用情况下，建议采用磷霉素静脉制剂联合用药治疗CRE感染（有条件推荐，极低质量证据）。

实施建议

• 用药前通过药物敏感试验或联合药敏试验确认病原菌对磷霉素敏感或具有协同作用

• 高血钠，心、肾功能不全者不宜使用磷霉素

推荐意见

• CRGNB感染患者在接受多黏菌素类、氨基糖苷类、碳青霉烯类等抗菌药物治疗时，建议在有条件的情况下进行血药浓度监测（TDM，弱推荐，低质量证据）。

实施建议

• 抗菌药物TDM在CRGNB感染尤其是CRGNB危重症感染的治疗中有重要的临床价值，建议有条件的医院，在下列情况下应尽量开展抗菌药物TDM：

1. 治疗浓度与毒性浓度接近或有重叠的抗菌药物（如多黏菌素类或氨基糖苷类）

2. 器官功能如肾功能不全或亢进时，给药剂量难以调整的药物；

3. 难以达到有效血药浓度的感染如中枢神经系统感染，重症感染如血流感染及脓毒症

推荐意见

• 对下列特定人群，推荐开展CRE携带的主动筛查（有条件推荐，低质量证据）：

1. 有CRE定植/感染病史的患者；

2. 曾与CRE定植/感染患者居住于同一病室的患者；

3. 预估入住ICU（包括新生儿ICU）大于2天的患者；

4. 进行化疗的血液肿瘤患者、在实体器官及骨髓/造血干细胞移植前、粒细胞缺乏伴发热的患者。

实施建议

• 依据各医疗机构的自身情况（如CRE检出率、检出人群和科室分布、筛查方式方法），确定需要开展

• 主动筛查的特定人群

• 血小板较低或者有直肠/肛周病变（如脓肿、溃疡）的患者，建议采集粪便进行筛查

推荐意见

• 对医院内CRGNB感染或定植者，推荐使用包含单间或集中隔离措施的集束管理方案（强推荐，低质量证据）

实施建议

• 对CRGNB感染/定植者，优选单人单间隔离，宜有单独的卫生间

• 当需要隔离的人数多或隔离单人间不够时，优先对有大小便失禁、使用侵入性设备，或伤口持续有分泌物的患者进行单人单间隔离，将感染或定植同-CRGNB菌种的其他患者集中隔离

• 推荐将护理人员实行分组护理，护理CRGNB感染或定植患者的护理人员不宜参与其他患者的护理

• 对隔离患者，推荐不留陪护人员

推荐意见

• 不支持或反对肠道CRE去定植（无推荐，低质量证据）

实施建议

• 现有的证据尚不足以推荐或反对肠道CRE去定植

• 临床考虑肠道去定植时需做到一人一策，充分评估其可能的获益（发展为感染的可能性，如患者是否处于严重免疫缺陷或免疫低下状态）和损害（扰乱肠道菌群而带来附加损害等）

• 目前尚缺乏肯定有效的去定植方案

推荐意见

• 建议在以下条件下从患者直接诊疗区域（如病室、执行侵入性操作的房间）移除水槽（有条件推荐，低质量证据）：

1. 新建或改建的医院或病房

2. 已配置有水槽的ICU、新生儿、血液、烧伤等CRGNB感染风险高病房可以从患者直接诊疗区域移除水槽

实施建议

• 专用于洗手的水槽（洗手池）可设置于患者诊疗区域之外，如病室外的走廊、医务人员工作区等

• 对于已经配置有水槽的CRGNB感染高风险病房，如果无法从患者直接诊疗区域移除水槽，则可考虑调整水槽的位置，使其应尽可能远离患者床头；若调整位置不可行，则可考虑在水槽侧面安置光滑、耐消毒液腐蚀和防潮材质的挡板，高度以水不易溅出挡板外为宜。

• 洗手池应确保仅供手卫生专用，而不得用于倾倒体液与排泄物、清洗器械设备等其他用途。