“传统外科手术”发展到现有的“微创手术”，其仍旧基于切除器官的传统手术模式，仅仅实现了外表的微创；而消化内镜“超级微创手术”则通过可保留器官的手术模式，真正实现了由内而外的微创。

以“保持人体解剖结构不变”为核心，在恶性病变领域通过早诊早治提前祛除疾病，在良性病变领域通过寻找因素直接祛除疾病，形成医学逻辑闭环，这是“超级微创”实现的理论基础。星星之火，可以燎原。这将是一场由消化内镜发起，最终影响人类各种器官命运的“医学革命”。

 作者：解放军总医院  宁波  令狐恩强

恶性病变领域——早字当先

健康中国-消化道癌的早期防治

在健康中国战略指导下，国内消化内镜行业在消化道癌的早期诊断、早期治疗领域提出多项共识指南，推广多项创新技术理论，以实现消化道癌早诊早治早康复。

国家消化系统疾病临床医学研究中心（上海）和中华医学会消化内镜学分会，组织李兆申、张澍田、令狐恩强、王贵齐等专家联合制定了《中国早期食管癌及癌前病变筛查专家共识意见》和《中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见》，确立并细化出适合我国实际情况的早期食管癌、早期结直肠癌的筛查流程（图1、图2），最终解决我国食管癌、结直肠癌高发病率和高死亡率的重大临床关键问题。

图1 早期食管癌及癌前病变筛查的建议流程

 图2 早期结直肠癌筛查的建议流程

在早期消化道癌预防理论的基础上开展的早期消化道癌主要治疗方式是ESD手术。解放军总医院消化内科医学部团队针对内镜手术中的出血和固有肌层损伤，提出了内镜下手术术中出血分级( endoscopic resection bleeding，ERB)（表1）和术中固有肌层损伤度分级（muscularis propria injury，MPI）（表2），用于评估内镜手术的出血并发症、病变粘连程度、创面的可精准量化性，以界定内镜手术的难易程度和术者的操作水平。这些都有助于未来消化道癌治疗策略的制定和规范。

表1 内镜下手术术中出血ERB分级

表2 内镜下手术术中固有肌层损伤MPI分级

胰腺囊性肿瘤早期诊疗体系的建立

胰腺囊性肿瘤（PCN）早期一般无明显症状，随着影像学的进步，其检出率不断升高。PCN的治疗传统采用外科手术，指南推荐手术指征为有实性成分、胰管扩张或细胞学阳性，其他患者可定期随访。但长期随访会增加患者心理压力及经济负担，且无法从根本上阻止其发展为恶性，因此，“超级微创“手术的早期介入显得尤为重要。

解放军总医院研究团队开创性地开展EUS引导下聚桂醇消融术治疗PCN的临床试验。这是一项前瞻性研究，共纳入PCN患者70例，随访55例（平均随访时间15月），其中囊肿消失31例，显著有效9例，有效7例，总体有效率85.5% （47/55）；所有患者中仅3例出现并发症；35例随访时间大于1年，总体有效率91.4%（32/35）。因此，聚桂醇消融治疗胰腺囊性肿瘤安全有效，且长期效果稳定。目前已有11家医院正在开展多中心研究。

在聚桂醇消融研究的基础上，研究团队进一步完成射频联合聚桂醇消融治疗的22例研究，术前中位体积为17.15 ml，治疗后中位体积为0.49 ml，除2例失访外，总体有效率95%（19/20）。初步证明射频联合聚桂醇消融是一种安全、可行、有效的方法。然而，其疗效和最佳适应证仍需大样本研究进一步论证。

没有最早只有更早-低级别瘤变的射频消融

射频消融（RFA）利用射频波的热效应进行治疗，是超级微创早期干预延伸和突破的重要载体，其最大优点是限制凝固深度，不易发生穿孔，且术中、术后不良反应少。而消化道低级别上皮内瘤变（LGIN）局限于黏膜上皮层内，因此RFA具有治疗消化道LGIN的理论基础。

2020年，解放军总医院研究团队在中华胃肠内镜电子杂志发表论著《内镜下射频消融术治疗胃低级别上皮内瘤变的临床研究》，为世界首篇RFA治疗胃LGIN的临床大样本（255例）研究。研究显示，目前RFA治疗胃LGIN术后3月、6月、1年、2年、3年的有效率分别为91.3%、90.8%、89.4%、88.2%、86.5%，且无明显并发症发生。因此，从长远来看，消化内镜下的RFA术是治疗胃 LGIN 的一种安全有效、操作简便、可门诊治疗的新方法，具有良好的临床应用前景。

目前，《胃低级别上皮内瘤变规范化诊治专家共识》已有10余家医院参与多中心研究。共识中，RFA作为治疗胃LGIN的重要术式得到推广。

肝外胆管癌逆转性内镜治疗的可行性探索

肝外胆管癌一般建议外科手术治疗，对于无法手术的肝外胆管癌，临床上主要采取放化疗、胆管支架置入等方法。传统消化内镜的单纯的胆管支架置入术无法对病变进行直接干预，仅能解除胆道梗阻，以避免出现黄疸、寒战、发热等症状。

海军军医大学东方肝胆外科医院、杭州市第一人民医院、北部战区总医院的一项多中心研究，比较内镜下射频消融联合支架置入术(RFA组)与单纯支架置入术(对照组)治疗不能切除的肝外胆管癌（EBC）的疗效和安全性。研究共纳入174例患者完成了2个指标的内镜干预。RFA组中位总生存率显著高于对照组（14.3个月vs 9.2个月）。两组间黄疸控制和支架通畅时间无显著差异。两组之间的不良事件具有可比性（27.6%vs19.5%，P=0.211），但急性胆囊炎在RFA组中更常见（9%vs0%，P=0.003）。研究者认为，与单纯支架置入术相比，对于未接受系统治疗的不能手术的原发性肝外胆管癌患者，附加RFA可提高总生存率和生活质量。

但是，由于肝外胆管癌早期病变难以发现，给消化内镜在该领域的突破设置了重重障碍。希望未来借助于胆道子镜、分子诊断等技术的发展，为肝外胆管癌早期病变的发现提供确切的理论依据，并利用RFA等技术尽早实现肝外胆管癌的早期超级微创干预。

良性病变领域——唯实励新

狭窄的新希望-“自体皮片移植”

食管环周早癌内镜下切除术后的狭窄发生率近100%，易出现吞咽困难，进食受限等症状，严重影响生活质量。为实现食管“生理修复、功能重建”，解放军总医院研究团队开创的“内镜下自体皮片移植术预防食管环周早癌内镜下切除术后狭窄”，将食管狭窄发生率由100%大幅下降至36.8%。该研究发表在美国胃肠病学会（AGA）官方杂志《美国胃肠病杂志》（Am J Gastroenterol）。2020年，该项研究进一步深入，从优化内镜手术术式，改良内镜下皮片移植方法等层面入手，进一步提高移植皮片存活率和降低食管狭窄率。并开展自体皮片移植与单纯食管支架置入预防食管狭窄的病例对照研究，相关研究成果发表在欧洲内镜外科学会（EAES）官方杂志《外科内镜》（Surg Endosc）。

“内镜下自体皮片移植术预防食管环周早癌内镜下切除术后狭窄”的研究，以消除瘢痕为切入点，为解决内镜手术和外科手术广泛出现的术后良性狭窄提供了新的治疗思路，也为消化管道的物理性和化学性损伤修复提供了一定的理论基础。“自体皮片移植”巧妙地避开了外科手术切除器官创伤大、并发症多、恢复慢等“痛点“，更深入到外科手术所无法触及的疾病“盲区“，是超级微创医学理论成果的最新体现。

沟通内外科的新桥梁-新型哑铃样金属支架

一种新型哑铃样金属支架(LAMS)引发了内镜超声介入技术近乎革命性的迅猛发展。与传统支架对狭窄部位单纯扩张的概念不同，该支架采用管腔之间吻合的方式，实现引流或解除梗阻的目的。LAMS具有管径大、管壁贴合性好、操作简易等特点，不仅可以更加有效地引流，降低支架移位、堵塞、消化道瘘等风险，而且能为进一步介入治疗提供更加安全、快捷的通道。在胰腺假性囊肿、胰周积液、急性胆囊炎、胃流出道梗阻等疾病方面表现出较好的临床效果。LAMS拓宽了消化内镜的治疗领域，并成为学术研究的热点。

目前，绝对意义上的LAMS有3种：AXIOS、SPAXUS和HANAROSTENT Plumber。前两款是前端带电灼器的“热”支架，可省去穿刺、孔道扩张等步骤，实现“一步法”支架置入。而支架的具体选择，主要根据治疗目的、病变特点、支架性能等（见表3）。

由于各LAMS在国内尚未上市，且国外产品价格昂贵，加快国产LAMS支架的创新研发，对提升我国医疗服务保障水平，提高我国消化内镜的国际学术地位具有重要意义。

表3 国外类型哑铃样金属支架的特点

LAMS的出现拓展了超级微创的空间。基于LAMS的EUS下胃空肠吻合术（EUS-GJ）是一种治疗胃流出道梗阻（GOO）的有效方法，可使患者避免接受外科手术治疗，转而接受超级微创手术治疗。一项多个国家联合进行的临床研究共纳入54例患者，对EUS-GJ和腹腔镜下胃空肠吻合术（Lap-GJ）两种术式进行对比。结果显示，EUS-GJ的手术成功率为100%，Lap-GJ 为88%（P=0.11），Lap-GJ 的不良事件为41%，EUS-GJ为12%（P=0.0386）。研究者认为尽管EUS-GJ组患者的病情更加复杂，但两组的疗效相似，EUS-GJ组的不良事件发生率更低。因此，EUS-GJ是安全、有效的GOO治疗方法。

“D-POEM” 在食管憩室的新应用

江苏省人民医院团队利用内镜下D-POEM术成功治疗了8例食管憩室患者，其中4例合并贲门失弛缓，在同一隧道内行憩室间脊切开及POEM术。平均使用钛夹数量为6个，平均手术时间是52.87± 22.47分钟，平均住院天数是5.87 ± 0.83 天。术后患者的Eckardt评分有明显下降（6.88 ± 3.04 vs. 1.38 ± 1.41, p＜0.001）。8例患者均存在吞咽困难，1名患者合并严重声音嘶哑，3例患者合并烧心，术后均得以改善。术后随访1年，8例患者均无不良事件发生，创面愈合良好。研究证明D-POEM术对原发性憩室和继发于动力性憩室均有一定的疗效，且适用于不同部位的憩室，是一种安全、有效的超级微创治疗方法。该研究发表在《内镜》（Endoscopy）杂志。

该手术在通过在食管黏膜下打一隧道，在隧道内切开食管憩室间嵴，随着食道憩室脊的切断，憩室消失。该手术成功的关键在于消化内镜隧道技术，保留了食管黏膜层，有效地避免穿孔和感染，同时手术是否成功不受憩室位置和间嵴长度的影响。

消化内镜人工智能-勾勒未来世界

消化道AI辅助系统-“内镜精灵”

2020年世界人工智能健康云峰会，武汉大学人民医院团队推出了用于消化道AI辅助系统-“内镜精灵”，其胃癌诊断研究结果发表于Endoscopy杂志。研究显示，内镜精灵识别早癌的准确率已达到92%，而专家、高年资组和低年资组的医师在相同测试集中诊断准确率分别为90%、87%、81%。

“内镜精灵”功能包括上消化道盲区监测、可疑病灶识别、下消化道退镜速度监测、回盲部位识别、息肉识别等，可以减少漏诊、误诊，提高早期消化道癌的检出率，助力消化道系统肿瘤的早发现、早诊断、早治疗。未来希望在消化道早癌分化程度、消化道早癌边界预测、食管静脉曲张辅助诊断、实时肠道清洁度评估、EUS、 ERCP等诸多领域能够看到更多的智能辅助系统的涌现。

EndoMaster EASE内镜机器人

2020年，我国香港中文大学研究团队针对大肠ESD研制了EndoMaster EASE系统机器人。EndoMaster EASE系统内置1个内窥镜成像系统和 3 个工作通道，3个工作通道中的2个用于机械臂的通过，另1 个用于附件的通过。2只具有微型抓手和微型切割刀的可伸缩机械臂从工作通道进入，一只负责调整切割平面，另一只负责同步切割。

结直肠迂曲、壁薄，ESD术中稍有不慎就会出现穿孔，因此传统观点认为结直肠ESD在技术上有一定挑战。EndoMaster EASE系统可以调整切割平面，为ESD提供最佳的手术视野。研究团队目前已成功运用该新技术为6名患者进行大肠ESD，没有穿孔的个案。初步证明，EndoMaster EASE内镜机器人进行ESD手术治疗早期大肠癌是可靠的。

远程5G胶囊内镜

2019年，我国完成基于5G技术的世界首次远程操控磁控胶囊胃部检查，验证了5G技术下磁控胶囊胃镜远程诊查的可行性。2020年，受新冠疫情影响，多家医院在临床中广泛开展了应用5G技术远程操控磁控胶囊完成胃部检查，开启了消化内镜的5G时代。

精准磁控技术是实现远程检查的关键。检查时，一端受检者吞服胶囊，另一端医生操作便携式设备上的控制杆，控制杆发出的信号经数字化处理后通过5G网络传输到受检者端，驱动磁球运动进而控制胶囊，对受检者胃部实现全面系统的检查。5G网络具有高容量、高速率、低延时等优势，使得远在千里之外的患者也能拥有医生现场检查的体验。

5G胶囊胃镜给胃癌的筛查提供了较好的解决方案，借助互联网平台，以舒适化胃镜实现广泛的胃癌筛查，大幅提升专家效能，实现优质医疗资源下沉，提升基层医疗机构的诊疗水平，为分级诊疗医改政策落地提供技术支撑。

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