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作者姓名：唐浩
医院：连云港市第一人民医院
科室：血管外科
患者4天前因活动减少，开始出现右下肢胀痛，同时伴有右下肢增粗，站立时明显，抬高后好转，疼痛时轻时重，同时伴有活动时呼吸困难，于东海县人民医院查下肢血管彩超（2019-09-30）示：右下肢深静脉血栓形成，今为系统诊治来我院，我科会诊拟“右下肢深静脉血栓形成”收住院。病程中患者无发热，出血、溃破、皮肤粗糙现象，食纳尚可，大小便正常，活动轻微受限。
平素健康状况一般，否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史，否认“高血压、糖尿病、胃溃疡”病史，否认重大外伤史， 否认药物及食物过敏史，免疫预防接种史不详，1月前腰椎间盘手术史，22天前静脉曲张手术史，否认输血史。
前胸壁皮肤无皮疹瘢痕，无胸壁静脉曲张，呼吸运动无改变，三凹征不明显，肋间隙无回缩及膨隆，叩诊呈清音，双肺呼吸音正常，无胸膜摩擦音。
右下肢增粗、肿胀，皮色稍红，皮温稍高，站立时明显，未见静脉曲张，右大隐静脉瓣膜功能实验阴性，深静脉通畅实验阳性。Homans征及Neuhof征阳性。左下肢静脉曲张术后。
2019-10-02肺动脉CTA（治疗前）
1.右下肢深静脉血栓；
2.肺栓塞。
患者入院后，急诊行造影检查提示：髂静脉、股静脉中上段血流通畅，未见明显充盈缺损，腘静脉、股静脉中下段造影剂充盈缺损，可见双轨征，系周围型血栓，左上肺动脉主干及左下肺动脉分支右上肺动脉及右下肺动脉小分支充盈缺损。行下腔静脉滤器植入术+肺动脉置管溶栓术，术后予以低分子肝素抗凝、尿激酶溶栓、以及微粉化地奥司明片（葛泰®）2片（0.9g） bid消肿治疗，患者下肢肿胀情况较之前明显好转。
腘静脉及股静脉下端血栓（左图）、下腔静脉滤器置入（中图）、肺动脉导管溶栓（右图）
住院第6天，行肺动脉CTA检查提示：肺动脉栓塞溶栓导管置入中，左上肺动脉分叉及又中下肺动脉栓塞，急诊行肺动脉血栓吸取+溶栓导管取出术。住院13天，患者行下腔静脉滤器取出术。
肺动脉血栓已溶解
患者左下肢肿胀情况基本缓解，无疼痛不适，皮肤颜色无改变，患者仍有活动后气喘情况，但较术前明显缓解。
1月后复查胸部CT：右下肺结节，右下肺陈旧灶
3月后复查肺动脉CTA提示：左下肺动脉起始部肺栓塞
下肢深静脉血栓多因术后长时间制动、因病卧床、久坐等原因引起，为血管外科常见疾病，患者多因下肢急性肿胀入院治疗，部分患者可因血栓脱落导致肺栓塞，轻症患者可无明显症状，高危患者可引发严重呼吸衰竭甚至死亡。下腔静脉滤器置入术可预防大面积肺动脉栓塞事件发生。
IVCF置入术绝对适应证：
一．已经发生PE或下腔静脉及髂、股、腘静脉血栓形成的患者有下述情况之一者：1.存在抗凝治疗禁忌证者；2.抗凝治疗过程中发生出血等并发症；3.充分抗凝治疗后仍复发PE和各种原因不能达到充分抗凝者。
二．PE，同时存在下肢深静脉血栓形成者。
三．髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓或大量血栓。
四．诊断为易栓症且反复发生PE者。
五．急性下肢静脉血栓形成，欲行导管溶栓和血栓清除者。
对于合并肺栓塞患者，新版指南建议：急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓在具备介入专业技术和条件的情况下，溶栓是第一线治疗手段，可行经皮导管介入治疗，经导管介入治疗后肺动脉压力降低，右室张力改善，利于长期预后。
章希炜 教授
江苏省人民医院
江苏省医学会血管外科分会 候任主委
中国医师协会血管外科分会 常务委员
中国医师协会腔内血管外科分会主髂动脉学组 副主任委员
中国微循环学会周围血管疾病专业委员会压力学组 主任委员
1.病史完整；
2.治疗过程规范；
3.有较完整的随访。
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