对于人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者而言，疫苗接种具有特殊重要意义。一方面，由于受疾病传播方式及HIV感染的疾病基础等影响，相比于HIV阴性人群，HIV感染者往往为疫苗可预防感染性疾病的高风险人群，如乙型肝炎病毒（HBV）感染、人类乳头瘤病毒（HPV）感染、流行性脑脊髓膜炎、b型流感嗜血杆菌（Hib）感染等疾病。另一方面，由于免疫缺陷和慢性炎症状态而影响其他感染疾病进程，容易呈现持续感染状态，发展成重症感染风险高。所以，与健康人群相比，HIV感染者的疫苗接种更应着重强调。

李太生教授重点强调了HIV感染者接种疫苗中的3个关键问题。

①   免疫应答不佳

与HIV阴性者相比，HIV感染者由于高病毒载量及免疫缺陷，对疫苗的应答率低，抗体滴度下降快，有效抗体滴度持续时间短。针对这些问题的优化疫苗接种策略，一是要选择合适的接种时机；二是要增加疫苗接种剂量和频次。

②   疫苗安全性

疫苗，特别是减毒活疫苗和复制型病毒载体疫苗，可能对HIV感染者带来风险，因此要重点做好对HIV感染者/艾滋病（AIDS）患者的疫苗接种知识的科学培训。美国疾病控制和预防中心免疫实践咨询委员会（ACIP）建议HIV感染者和AIDS患者接种的疫苗均为基因工程疫苗或灭活疫苗（图1）。欧洲临床艾滋病学会（EACS）指南（第十版）建议，HIV感染者可以接种HBV疫苗，但是效果欠佳；对于CD4⁺ T淋巴细胞计数＜200个/μl或存在未抑制的病毒血症的HIV感染者，考虑在暴露前接种狂犬疫苗，并且需要接种3剂（表1）。

图1 美国疾病控制和预防中心ACIP疫苗接种建议

③   普及疫苗接种知识

在普及HIV感染者疫苗接种相关知识时，除了需要打破错误认知、提高接种意愿，还要强调接种疫苗后仍须注意自身防护。在高效联合抗反转录病毒治疗（HARRT）的一项研究中发现，HIV感染者对流感病毒毒株的免疫应答率低于健康对照者，而且与其体内CD4⁺ T淋巴细胞数量有关，即CD4⁺ T淋巴细胞计数影响疫苗接种后的免疫应答。多项研究已经证实接种疫苗后HIV RNA会在2周内短暂增加，产生一过性的病毒血症，可能与疫苗接种后的免疫激活相关。因此，李太生教授建议，在有条件的情况下，应对接种疫苗的HIV感染者体内病毒RNA（病毒载量，VL）进行监测。

李太生教授具体介绍了HIV感染者接种HBV疫苗的特殊情况。HBV疫苗接种是目前预防HBV感染的主要方法，也是国内外推广最为普遍的疫苗之一。在HIV阴性的健康人群中，接种3针乙肝疫苗后，约90%的人会产生保护性乙肝抗体。但是既往研究显示，在HIV感染者中，仅有30%~80%的患者可产生HBV表面抗体（抗-HBs）。影响乙肝抗体产生的因素包括HBV疫苗的接种方式、CD4⁺ T淋巴细胞计数水平、是否启动联合抗反转录病毒治疗（cART）、病毒载量、患者年龄和性别等。当CD4⁺ T淋巴细胞＞350个/μl，HIV RNA较低时，HIV患者接种疫苗后可获得较强的免疫反应。

目前发现可以加强HIV感染者HBV疫苗接种应答率的策略包括增加疫苗的剂量、接种次数、改变疫苗佐剂、改变接种部位和接种增强剂等方式（图2）。2011年，一项随机对照研究显示，在HIV感染者中，肌内注射4剂双倍剂量HBV疫苗和皮下注射4剂低剂量HBV疫苗均可以获得较标准剂量组高的抗体应答率。

图2  增强HBV疫苗在HIV感染者中血清保护性反应的策略

世界卫生组织（WHO）和欧美国家的指南（表2）都指出，HIV感染者可以接种乙肝疫苗，尽可能在进行抗反转录治疗后CD4⁺ T淋巴细胞计数达到较高水平后接种疫苗，以获得更好的效果。针对国内HIV感染者接种乙肝疫苗方面的研究空白，李太生教授团队进行了开创性探索。对于CD4⁺ T淋巴细胞＞500个/μl的HIV感染者按照0、1、6月接种三剂乙肝疫苗，半年后所有患者均可以产生有效抗体。但在注射一年后，70%的患者的乙肝抗体滴度出现明显下降。也就是说，HIV感染者的抗体存在持续时间明显缩短。

针对备受关注的成人HIV感染者接种新型冠状病毒疫苗问题，李太生教授分享了他参与撰写并于7月在《中华内科杂志》正式发表的《成人人类免疫缺陷病毒感染者新型冠状病毒疫苗接种专家建议》。

HIV感染者疫苗接种一般原则如下：① 通常情况下，建议HIV感染者接种灭活疫苗，不建议接种大多数活疫苗，包括减毒疫苗；② HIV感染者的病毒载量及CD4⁺ T淋巴细胞计数可能会影响疫苗接种的应答率和安全性（图3），条件允许时可在疫苗接种前先进行有效的抗反转录病毒治疗，控制病毒复制；③ 疫苗接种有可能造成血浆HIV病毒载量的一过性波动。

图3  影响疫苗应答率和疫苗安全性的因素

我国附条件批准上市5种新冠疫苗（表3），包括3种灭活疫苗（分别由国药集团中国生物北京生物制品研究所、国药集团中国生物武汉生物制品研究所、北京科兴中维生物技术有限公司生产），李太生教授建议HIV感染者尽可能接种灭活新冠疫苗。

HIV感染者新冠疫苗接种的具体适应证包括：① 长期接受抗反转录病毒治疗、病毒控制良好者，如不存在疫苗接种禁忌，无须考虑 CD4⁺ T细胞计数情况，建议尽快接种新冠疫苗；但疫苗有效性可能会受到感染者细胞免疫水平的影响；② 尚未接受抗反转录病毒治疗，无明确证实的机会性感染或肿瘤，原则上建议尽快启动抗反转录病毒治疗，病毒控制后再行新冠疫苗接种；对于艾滋病晚期患者如CD4⁺ T淋巴细胞计数＜50个/μl的患者，在尽快启动抗HIV治疗的同时积极评估患者机会感染的风险，如无特殊禁忌证，建议这类患者纳入接种对象。

李太生教授指出，尽管国际上并没有对艾滋病晚期患者接种新冠疫苗设置CD4⁺ T淋巴细胞计数的限制，但是考虑到接种后免疫应答率低以及疾病进展的可能，所以针对这点，我国专家提出CD4⁺ T淋巴细胞计数＜50个/μl的艾滋病患者应尽快启动抗HIV治疗后再接种新冠疫苗。

此外，针对HIV感染者感染新冠和接种新冠疫苗的最新研究进展，李太生教授也进行了详细介绍。《柳叶刀·艾滋病病毒》（Lancet HIV）杂志8月份发表的一项研究显示，HIV感染者自然感染新冠病毒（SARS-CoV-2）后，SARS-CoV-2 免疫球蛋白G（IgG）滴度比非HIV感染者低42%，SARS-CoV-2假病毒中和抗体滴度比非HIV感染者低53%。另一项8月发表在《柳叶刀·艾滋病病毒》的一项开放标签、单臂Ⅱ/Ⅲ期临床研究显示，ChAdOx1 nCoV-19 (AZD1222)新冠疫苗应用于CD4⁺ T淋巴细胞计数＞350个/μl的男性HIV感染者，其不良反应发生率和免疫应答率与HIV阴性组相比没有统计学差异。 玛德希（Madhi）等也进行了一项将ChAdOx1 nCoV-19疫苗应用于HIV感染者的随机对照双盲ⅠB/ⅡA期临床试验，该研究纳入103例 VL＜1000拷贝/ml的HIV感染者，结果显示，该疫苗具有良好的安全性和免疫原性。HIV感染者接种BNT162b2 mRNA疫苗后，结合抗体滴度、中和抗体水平、干扰素-γ的点形成单位（SFU）和刺激指数（SI）等均与HIV阴性者没有差异。这些试验都证实当前新冠疫苗对HIV感染者可以有一定的保护作用。

最后，李太生教授总结说，HIV感染适宜人群可以接种乙肝疫苗、流感灭活疫苗、脑膜炎球菌疫苗和肺炎链球菌疫苗等。对于病毒抑制和CD4⁺ T淋巴细胞高的感染者，接种新冠疫苗安全有效，但接种后长期的有效性有待进一步观察研究。

 （《中国医学论坛报》整理，李太生教授审阅）