广东省第二人民医院  刘君

【患者信息】

患者 钟某某，男，40岁，教师
2015-9-23

主诉：发现血压增高1年，夜间呼吸困难1周

现病史：患者1年前体查发现血压高，最高182mmHg，未诊治。1月前出现双下肢水肿，亦未诊治。1周前右腋下出现一脓肿，并出现夜间呼吸困难，坐位可缓解，当地医院予脓肿切开并抗感染治疗。3天前复诊，查血压220/140 mmHg，加用降压治疗，夜间呼吸困难减轻，为进一步治疗来我院

【病史】

既往史：否认冠心病、糖尿病史。

个人史无特殊

母亲健在，其父 有“高血压”，已故

【查体】

半卧位，身高169cm， 体重78kg，BMI 27.3 

RR24次/分，BP 162/127mmHg，SpO2 96% 

双肺较多干湿性啰音，HR 110次/分，律齐，双下肢中度水肿

【实验室检查】

K 4.11mmol/L, Cr：134umol/L    

UA：389umol/L， ALB 33.7g/L 

CHOL 4.3mmol/L， LDL 3.1mmol/L 

BNP 1044pg/ml,  TNT （－）

WBC 11.9G/L, N 79.7%, Hgb 154 g/L

【ECG】

【胸片】

【诊断】

1. 高血压急症：急性左心衰？

2. 右腋下脓肿切开引流术后

【治疗方案】

拜新同30mg qd

琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg qd

替米沙坦80mg qd

螺内酯20mg qd

速尿 20mg IV qd

左西孟旦泵入

头孢哌酮舒巴坦抗感染

【症状明显好转，继续完善检查】

双肾、肾上腺及肾动脉超声未见明显异常

UALB 213mg/24h尿量

血、尿儿茶酚胺定量正常

尿VMA 10.3mg/24h尿量 （正常）

Cr 108umol/L（9.25）, BNP 273pg/ml(9.27)

【9.24 Holter】

平均104（82-137）次/分

室早202个/24h

ST-T异常改变

【动态血压（9.24）】

平均血压125/82mmHg

血压无异常改变

【9.25 心脏彩超】

LA 47mm, LV 50mm

IVSd 14mm，EF54%

 符合高血压病心脏病改变

三尖瓣返流（轻度）

左室舒张顺应性减退

【临床思路】

【诊断】

1. 高血压3级（很高危组）

   高血压性心脏病

   左室肥厚

   心功能IV级

2.右腋下脓肿切开引流术后

建议冠脉评估，但患者拒绝

【出院方案（9.30）】

阿司匹林          0.1 qd

瑞舒伐他汀       10mg qd

潘妥洛克          40mg qd

钠催离             1.5mg qd

琥珀酸美托洛尔缓释片  47.5 mg bid

苯磺酸氨氯地平片              5mg qd

替米沙坦             80mg qd

【回家，自我监测 10.2-10.25】

血压 101-126/65-96

125.8±8.2/89.8±7.7

HR 81-92 次/分

82.7±3.5

【10.26 复查,  自我感觉良好】

阿司匹林          0.1 qd

瑞舒伐他汀       10mg qd

螺内酯          20mg qd

琥珀酸美托洛尔缓释片  95 mg bid

苯磺酸氨氯地平片              5mg qd

替米沙坦             80mg qd

【11.26再次复查】

本打算住院

感觉良好，未诉不适

血压118/81mmHg, HR73次/分

血压波动在110-143/69-90,   HR 72-89

胸片( 9.23V.S 11.26)：

11.26 心脏彩超：

LA 38mm, LV 46mm

IVSd 12mm，EF 69%

符合高血压病心脏病改变

左室舒张顺应性减退

【继续用药】

阿司匹林          0.1 qd

瑞舒伐他汀       10mg qd

螺内酯          20mg qd

琥珀酸美托洛尔缓释片  95 mg bid

苯磺酸氨氯地平片              5mg qd

替米沙坦             80mg qd

【总结】

交感神经过度激活现象普遍存在于各年龄段的高血压患者中，中青年患者更普遍伴发交感神经过度激活。心率增快也是中青年高血压患者的重要特征。

多个指南推荐中青年高血压患者降压药物首选β受体阻滞剂，并且推荐降压药物选择长效缓释剂型。

足量、有效的药物是治疗高血压性心脏病的关键。

医患共携手，全面优化高血压治疗。