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辨明真相，肺癌的过度诊断和领先时间偏倚 | 磨玻璃结节通关手册

2022-09-16作者：论坛报林皓资讯

原创复旦大学附属肿瘤医院磨玻璃结节通关手册

上期回顾及本期概要

上期内容讲述了如何有效进行肺癌筛查，本文将分析临床干预是肺癌的过度诊断和领先时间偏倚，还是真正让患者获益？

肺癌的过度诊断和领先时间偏倚

近年来，低剂量CT筛查已在全球范围内普及，成了肺癌筛查的首选，美国国家肺部筛查试验（NLST），荷兰-比利时随机肺癌筛查试验（NELSON）等临床试验的发表结果表明，低剂量CT筛查能降低肺癌的死亡率。

低剂量CT筛查使得肺癌在早期被发现并接受治疗，是肺癌患者死亡率降低的主要原因，但筛查可能造成过度诊断和领先时间偏倚，这引起了很多的关注和担心。

过度诊断

过度诊断被定义为诊断出的疾病并不会造成患者的死亡，减少患者的寿命。

领先时间偏倚

由于过度诊断使得疾病在更早的时间点接受治疗，造成患者生存时间明显增加，但患者的死亡时间并没有真正延后的现象，则被称为领先时间偏倚。

随着低剂量CT筛查的广泛运用，更多的磨玻璃结节被检查出。低剂量CT筛查使得肺癌更多在原位腺癌（AIS）/微浸润腺癌（MIA）阶段被发现，即存在一个诊断的领先时间。AIS/MIA的术后的生存极佳，研究表明AIS/MIA术后五年甚至十年无复发生存期（RFS）为100%。

因此，不得不思考的是，低剂量CT筛查使得AIS/MIA被早发现早治疗，是不是过度诊断？在肺癌浸润前/微浸润阶段进行手术切除，是真正延长了患者的寿命，还是由于诊断时间点提前所造成的领先时间偏倚？

我们团队从统计学角度对这一问题进行探讨：研究纳入了2008~2012年AIS/MIA患者和浸润性肺腺癌患者，统计了两个患者群体确诊年龄分别为53.6岁和58.2岁，诊断领先时间为4.6年，浸润性肺腺癌患者的中位生存时间为13.5年。

国家卫生健康委员会发表的数据表明，50~54岁人群的预期剩余寿命为28.9年，由于AIS/MIA患者术后长期生存非常好，其生存期望被视为28.9年。

用AIS/MIA患者的生存期望减去诊断领先时间，再减去浸润性肺腺癌患者的中位生存时间，则得到在AIS/MIA发展为浸润性肺腺癌之前进行手术切除，带来的实际生存获益为10.8（28.9-4.6-13.5）年（图1）。

因此，手术治疗能给AIS/MIA患者带来真正的生存获益，AIS/MIA患者很长的生存期望，并不是领先时间偏倚，AIS/MIA的早发现并不是过度诊断。

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图1 在浸润前/微浸润阶段诊治肺腺癌带来的实际生存获益

对于筛查发现的磨玻璃结节，若出现了实行成分增多或结节增大，则意味着肿瘤的浸润程度增加。从病理学角度考虑，AIS/MIA会逐步发展为浸润性肺腺癌，AIS/MIA患者始终伴随着进展为浸润性肺腺癌的风险。

尽管对于个体而言肿瘤进展的时间和速度无法预测，部分AIS/MIA在患者的一生内可能都不会发展为浸润性肺腺癌，但对于整个AIS/MIA患者群体而言，一旦出现肿瘤浸润，其术后生存将不会是100%，生存期望会大大降低。

研究表明，手术方式的选择不会影响AIS/MIA患者的术后生存，亚肺叶切除的术后并发症发生率低于肺叶切除，术中冰冻诊断AIS/MIA的准确率高达95.9%，且术中冰冻误诊为AIS/MIA的浸润性肺腺癌，进行亚肺叶切除后仍然有很好的术后生存。

因此，亚肺叶切除可以被视为在浸润前/微浸润阶段对肺癌的治愈，能带来实际的生存获益，而不是领先时间偏倚，低剂量CT筛查不会造成对AIS/MIA的过度诊断。

下期预告

下期内容将介绍临床对浸润前肺腺癌进行手术治疗的原则。

每日一练

本期问题：在肺癌浸润前/微浸润阶段进行手术切除，是真正延长了患者的寿命，还是由于诊断时间点提前所造成的领先时间偏倚？

上期问题：决定肺癌筛查方案时需要考虑的因素包括？

答案：年龄、吸烟史。

欢迎大家在评论区回答，答案明天揭晓，敬请关注~

感谢陈海泉教授团队的讲解

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陈海泉教授团队对肺癌传统手术方式进行了革命性创新，在国际上首创术中冰冻病理指导早期肺腺癌亚肺叶手术，减少了患者肺实质切除和淋巴结清扫范围，形成了以器官微创为核心，整合切口微创和系统微创的“肺癌手术微创 3.0”个体化诊疗新理念和临床实践新体系。

团队的肺癌手术患者5年生存率超越国际水平10%，吸引国内外知名专家观摩学习其国际领先的手术技术与诊治策略；团队通过大规模人群筛查，发现中国人群早期肺癌以磨玻璃型为主，将其定义为特殊的临床亚型，并提出中国非高危人群的“低龄、低频”早期肺癌筛查新策略；团队发明了一种筛查融合基因的新方法，在国际上率先证实RET融合突变为肺癌新的分子亚型，并首次完成“不吸烟肺癌”分子分型图谱。

相关研究成果在国际胸外科领域具有极大的影响力，在《外科学年鉴》（Ann Surg）、《临床肿瘤学杂志》（JCO）、《胸肿瘤杂志》（JTO）、《胸心血管外科杂志》（JTCVS）、《癌细胞》（Cancer Cell）等杂志发表 SCI 论文230余篇，引用次数超过6200次，其中5篇为ESI高被引论文，17篇论文23次写入13项国际肺癌诊治、分子检测指南，受邀在胸外科领域顶级期刊JTCVS发表 11篇述评，被评价为“肺癌外科个体化治疗向前迈进的重要一步”，树立了国际肺癌诊治的新标杆。

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（本次活动最终解释权归中国医学论坛报社所有）

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