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Stroke:脑小血管病应该服用西洛他唑?

2022-04-24作者:论坛报沐雨资讯
脑血管病非原创

作者:首都医科大学附属北京天坛医院  杨中华


脑小血管病(Cerebral small vessel disease,CSVD)是指由多种原因引起的一组病理过程,它累及大脑的小动脉(small arteries)、小动脉(arterioles)、静脉和毛细血管。MRI上的特征为典型的影像学变化,包括白质(white matter,WM)改变(white matter changes,WMC)、腔隙、脑微出血(cerebral microbleeds,CMBs)、脑萎缩、微梗死和血管周围间隙扩大。


对于严重WMC患者,在WMC和正常显示的WM内弥散张量影像上可以观察到平均弥散率(mean diffusivity,MD)和各向异性分数(fraction anisotropy,FA)升高。CSVD是大约五分之一卒中的病因。CSVD是血管性认知障碍的主要原因。CSVD也是混合性痴呆的主要原因。CSVD的其他临床表现包括抑郁症、步态障碍、尿失禁和老年人的功能丧失。


韩国卒中协会的临床实践指南建议使用抗血小板药物,如阿司匹林和西洛他唑,预防非心源性卒中(包括腔隙性梗死)的复发。在之前的一项研究中,阿司匹林显著降低腔隙性脑梗死患者的卒中复发率。


西洛他唑是一种抗血小板药物,并在体内外试验中显示其可抑制磷酸二酯酶-3并增加cAMP浓度。西洛他唑还具有血管舒张活性,抑制血管平滑肌增殖,保护血管壁和内皮。在CSVD引起的WMC中,血管管腔收缩(restriction)可以导致WM的慢性低灌注状态,最终导致有髓纤维变性,反复选择性少突胶质细胞死亡。


因此,西洛他唑可能对CSVD是有益的。在之前的一项研究中,西洛他唑已被证明比阿司匹林更好地降低非心源性缺血性卒中患者复发性缺血性卒中和出血事件的风险。


许多CSVD患者未经历过症状性卒中,而是经历了逐渐进展的临床症状,如认知障碍或神经影像学改变如WMC。因此,在研究抑制CSVD进展的药物时,可以考虑把认知功能或神经影像学发现作为观察指标,而不是症状性卒中。WMC进展是CSVD干预试验中潜在的替代指标。在之前的一项研究中发现,WMC进展与认知功能的恶化有关。如果把CSVD治疗试验的主要观察指标设定为认知功能评分,则每组需要数千名受试者。如果设定为血管事件,则每组需要数百名受试者。然而,当设定为MRI上的WMC进展时,受试者的数量可以显著减少。


2022年3月来自韩国的Choi, Seong Hye等在Stroke上公布了CHALLENGE试验结果,目的在于比较西洛他唑和阿司匹林对脑小血管疾病患者WMC体积变化的影响。


CHALLENGE为一项多中心、双盲、随机对照试验,MRI上检测到中度或重度WMC且至少一个腔隙性梗死的参与者被随机分配到西洛他唑组和阿司匹林组,比例为1:1。西洛他唑缓释剂(200mg)或阿司匹林(100mg)胶囊每日一次,连续两年。主要结局指标是从基线MRI到2年MRI上WMC体积的变化。


2013年7月至2016年8月,256名参与者被随机分为西洛他唑组(n=127)和阿司匹林组(n=129)。2年后,两组的WMC体积占总WM体积的百分比和WMC体积占颅内体积的百分比均增加,但两组之间均未显示出显著差异。与西洛他唑组相比,阿司匹林组正常WMs的平均弥散率直方图的峰值高度显著降低。与阿司匹林相比,西洛他唑显著降低了缺血性血管事件的风险(每100人年0.5例 vs 4.5例;HR 0.11[95%CI,0.02-0.89])。


最终作者认为,在本研究中,西洛他唑和阿司匹林对CSVD患者2年内WMC进展的影响没有显著差异。在CSVD患者中,西洛他唑在2年内比阿司匹林更好地减轻正常显示的WM的超微结构损伤,并且比阿司匹林更好地降低缺血性血管事件的风险。然而,解释这些次要结局指标应该谨慎。


来源:脑血管病及重症文献导读

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