对于恶性吞咽困难，欧洲胃肠道内窥镜学会最近公布的姑息治疗指南推荐放置部分覆膜或完全覆膜的食管自膨胀金属支架。常规荧光透视下经导丝支架置入是一种安全的方法，并广泛用于日常临床实践。但最近的研究表明，无荧光透视情况下经内镜行食管内支架置入术也是安全可行的。此外，在紧急情况下（例如急性食管穿孔时），相对简单而又容易实现的食管支架置入操作对于及时提供治疗至关重要，而且早期的支架置入治疗可能对疾病进程产生积极影响。

研究简介

韩国一家公司设计了一款全覆膜自膨式金属支架，该支架配有配套的内镜下输送系统，可以实现内镜下直视操作，极大程度地摆脱了食管支架置入过程对其他辅助装置（例如荧光镜、导丝、镊子）的依赖。荷兰一项针对恶性吞咽困难患者的前瞻性队列研究评估了该项技术的可行性和安全性，发表于《消化内镜》杂志[Gastrointest Endosc]。

该研究于2017年4月至2018年8月期间，连续纳入来自3家医疗中心的32例恶性吞咽困难患者。纳入标准为存在食管或食管胃结合部肿瘤无法手术、食管外部恶性压迫或经手术及放化疗后复发的恶性吞咽困难的患者。排除标准为先前放置食管支架、喉切除术后食管狭窄、肿瘤长度超过12 cm或食管上括约肌2 cm内的恶性狭窄。

研究的首要观察指标是该支架置入的可行性和技术成功率。可行性定义为在内窥镜下、在食管内的合适位置进行支架放置和展开（无论是否采用了荧光透视和导丝辅助技术）。技术成功定义为无须荧光透视和（或）导丝辅助完成支架置入。次要观察指标包括功能结果（吞咽困难评分）、不良事件发生率和存活时间。不良事件指与使用传输系统及放置支架相关的事件，根据发生时间和临床管理进行划分，并采取恰当方式进行处理。患者在第14天和第28天接受前瞻性随访，随后在支架置入后每个月进行随访，直至死亡或支架取出。

共有32例患者接受了食管支架置入术，以缓解因食管和贲门癌（28例）、外源性食管压迫（3例）和食管切除术后吻合口复发癌（1例）引起的恶性吞咽困难。共置入支架33个。

可行性 内镜直视下支架置入操作在30个（91%）支架置入中是可行的，其余3个（9%）支架是通过常规荧光透视下经导丝置入的，原因是内镜直视下治疗导致患者不适，无法耐受。

技术成功率 10个（33%）支架的置入没有经过荧光透视和（或）导丝辅助，20个（67%）支架是通过导丝（n=9）或荧光透视加导丝（n =11）的组合来辅助放置的。1例患者由于放置位置不佳，需要用活检钳辅助重新定位支架位置。平均手术时间为18（±5）分钟，荧光透视和导丝辅助的平均手术时间增加6分钟。

功能结果 共有28例（88%）患者接受了第1次随访评估（第14天），其中有24例患者（86%）报告吞咽困难评分得到了改善。支架置入后吞咽困难的中位缓解时间为32天（17~76天）。

存活时间 共有24例患者随访至死亡，8例患者随访至支架拆除。随访6个月后，3例患者仍存活。支架置入后的中位生存期为42天（28~91天）。27例（84%）患者死于肿瘤进展，1例（3%）死于心肌梗死，1例（3%）死于多形性肉瘤纵隔转移所致的阻塞性肺炎。

不良事件 共有29例严重不良事件发生于20例（63%）患者中，最常见的严重不良事件是反复吞咽困难。13例（41%）患者因支架移位（n=5）、组织过度生长（n=4）和支架变形（n=4）而出现反复吞咽困难。其他严重不良事件还包括严重恶心、呕吐、胸骨后疼痛、吸入性肺炎等。

研究者说

探索新型内镜治疗设备，满足各类患者的临床需求

对于恶性吞咽困难患者的姑息治疗，传统的荧光透视下经导丝支架置入术已广泛用于临床实践，而在一些条件不具备的单位或在出现急性食管穿孔等紧急情况下，若能通过相对简单而又容易实现的方式进行食管支架置入操作，将会在一定程度上对疾病进展产生积极影响。

本研究使用的全覆膜自膨式金属支架的最大特点是拥有配套的内镜下置入系统，可以实现内镜下直视放置，从而摆脱食管支架置入过程对其他辅助装置（如荧光镜、导丝、活检钳）的依赖。该自膨式金属支架固定于内导管上并通过外管压缩而缩小体积。内镜操作时通过缩回外管，实现支架向远侧释放。传输系统的直径为3.5 mm（10.5 F），可以通过大直径（治疗性）内镜的工作通道（图1）。

支架由编织成管状网的镍钛合金丝制成，有6个荧光射线不能透过的标记，使该支架也可通过常规荧光透视操作协助支架放置。当完全扩张时，支架呈直径为20 mm的“哑铃”形状，支架两端直径增加到28 mm，可以防止支架位移。支架主体覆盖有聚四氟乙烯，两端覆盖有硅树脂，可以防止组织通过支架网向内生长。

这项多中心前瞻性研究表明，在大多数恶性吞咽困难患者中，可以实现对支架的内镜下直视放置。与其他支架相比，该支架在缓解吞咽困难症状和防止吞咽困难复发两方面显示出相似的效果，提示在技术可行性方面值得肯定。但在本研究中，约2/3的操作使用了荧光透视和（或）导丝辅助，技术成功率并不令人十分满意。

本研究报道了相对较高的严重不良事件发生率。这可能有以下几方面原因：① 本研究根据预先确定的方案对接受治疗的患者进行了详细的前瞻性随访，可能会导致所有不良事件的详细登记；② 作者扩展了严重不良事件的定义，任何需要重复内窥镜检查或住院治疗的情况（包括反复吞咽困难）都被视为严重不良事件，这与其他类似研究有些不同；③ 大部分患者（72%）在支架置入前已接受了化疗或放疗，这是不良事件的危险因素，可能导致更高的严重不良事件发生率。总体来说，基于较高的严重不良事件发生率，该支架不太适合常规用于吞咽困难的缓解。

但从另一方面看，对于大量需要姑息治疗的患者来说，不需要荧光透视的经内镜直接支架置入方法在日常临床实践中可能是一种易于实现的支架放置方法，在某些不具备荧光透视条件的单位或紧急情况下，及时的支架置入可能会让患者获益。

这项多中心研究的优势之一是前瞻性研究设计，并对所有患者进行密切评估与随访。在支架置入后的前两周，研究人员详细记录了术后情况以评估支架功能（即吞咽困难、疼痛和其他与食管功能障碍相关的症状），及时优化短期和长期手术相关不良事件和复发症状的记录，并对各类不良事件进行了针对性处理。然而，最适于评价新型干预措施的有效性和安全性的研究设计是随机对照试验，将其与另一种支架或姑息措施进行比较。而出于检验效能和样本量的考虑，该研究并未进行随机对照试验。

综上所述，本研究证明了在大多数恶性吞咽困难患者中放置该款食管支架的可行性，然而有2/3的操作没有实现技术上的成功。在大多数操作过程中，支架的放置仍然需要荧光透视或导丝辅助，这限制了该款支架及传输系统的广泛应用。同时，由于存在较高的不良事件发生率，暂时不建议将其用于恶性吞咽困难缓解的一线治疗方案。

（首都医科大学附属北京友谊医院消化内科  赵桂平  整理  张澍田 审阅）