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在透析过程中，头痛是非常常见的一种症状，在血液透析过程中或在透析结束后发生的与透析治疗本身相关的头痛称为透析相关性头痛，是血液透析中常见并发症，发生率10％～20％，严重影响了透析患者的生存质量。
多在血液透析开始第3~4ｈ发生，持续时间小于4ｈ，一般无伴随症状，最常见的部位为双侧额颞部，程度为中等，多为搏动性，近似于尿毒症头痛，但从头痛发生时间与透析的关系可看出，透析性头痛直接与透析相关，而非肾衰本身。
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失衡综合征
透析失衡综合征（DDS）是由于快速血液透析诱导的血脑屏障两侧渗透压的改变，以脑水肿为特征，临床表现为神经系统功能障碍的一种临床综合征。发生率为3.4%~20%，是在透析中后期或者结束后不久发生的与透析有关的以神经系统症状为主的综合征。易发时间：在透析开始后1h至后半期或结束后数小时内出现的一过性的，以神经系统症状为主的综合征，持续数小时至24h后消失。
不同程度的透析“失衡综合征”症状表现如下：
透析失衡综合征应急处理
对于轻症患者
可以通过静脉输注高渗盐水、高渗葡萄糖或甘露醇，提高透析液钠浓度，减慢血流量，改为单纯超滤等方式进行缓解。一般不需要停止透析治疗。
对于中重症患者
需要立即停止血液透析，给予吸氧、降颅压治疗（如使用20%甘露醇），立即注射50%高张葡萄糖40～60ml或3%高张氯化钠盐水40ml，以及使用镇静剂治疗癫痫样发作等。
在处理过程中，需要密切观察患者的精神状态和生命体征，以及时调整治疗方案，病情严重的门诊患者需住院或急诊留院观察。
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血压异常
血液透析治疗中血压突然快速升高是引起头痛的原因之一，这主要与治疗过程中出现的失衡综合征、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活、容量负荷增加及原有降压药物被清除等有关。
2017 ERA-EDTA/ESH共识推荐：透析间期的家庭自测血压<135/85 mmHg，动态血压<130/80 mmHg或诊室血压<140/90 mmHg。研究显示透前血压联合透析中血压的变化趋势、容量负荷、心功能等可进行更精细的预后评估。
透析患者的高血压管理包括以下方面：
1.容量管理。
加强容量管理有助于降压，但传统的临床评估方法不能精确地评估容量负荷，易导致患者容量不足，从而发生低血压、通路血栓形成等不良反应。将传统的临床评估与客观测量（例如生物阻抗谱）相结合，是准确评估患者容量负荷的可行性方向。
2.每日透析有助于控制高血压、改善左心室肥厚、降低血磷等。
3.使用降压药物。
在药物选择过程中要充分考虑到不同药物的有效性、安全性、靶器官保护及透析器清除率等。不同种类的血管紧张素受体拮抗剂与心血管预后的相关结果并不一致；与透析清除率较低的β受体阻滞剂相比，应用高清除率药物的患者死亡风险增高；螺内酯可使心血管结局获益；钙通道阻滞剂类药物及动静脉内瘘的使用可以降低血压变异性。
4.透析并发症的防治。
如继发性甲旁亢、促红细胞生成素的使用会导致患者的血压不易控制。
对于难治性高血压可用硝普钠或酚妥拉明静点，也可以配合使用镇静药，如安定10毫克肌注。严重高血压，经处理血压不能下降，应中止透析，中止后血压逐渐恢复正常。在透析中会因血压升高而引起头痛，严重的高血压经处理后血压仍不能下降者，应终止透析，终止后血压可逐渐恢复正常。
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硬水综合征
硬水综合征是指因透析用水处理不当，在透析过程中引起以高钙和高镁血症为特征的急性透析并发症。可因透析用水未经软化，或因软化器过饱和而失效，或软化器控制监视部件故障而引起。可发生于透析开始后1h，透析中或透析后常见恶心、呕吐，血压增高且加大超滤率也不易控制。也可出现头痛、嗜睡、肌无力或感觉异常或皮肤烧灼感等症状，严重可致死。
上述症状发生后，立即检查透析用水质量和测定血钙、血镁，并立即停止血透，改用低钙、低镁透析液重新透析至血钙、血镁浓度正常及症状缓解，出现高钙危象宜用依地酸二钠治疗。
4
脑血管意外
有时因透析时肝素的应用所引起的颅内出血，血压剧升或轻微外伤，都可能引起颅内器质性病变。
透析患者常合并高血压和脑动脉硬化，颅内出血的病例也相应增多，突然血压升高，过量使用抗凝剂或轻微外伤，都可能是出血的原因。多囊肾患者的脑血管意外，可能是由于脑动脉瘤破裂所致。
处理方法，停止透析，给予鱼精蛋白，进行暂时性腹膜透析，控制严重的高血压。此外，硬膜下血肿、脑栓塞患者均可出现头痛，应注意鉴别。
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溶血反应
透析中因透析液温度过高(>40℃)、机器的透析液监控装置失灵及误输异型血等，均可引起急性溶血。临床表现为沿穿刺静脉疼痛不适、血压下降、头痛、腰痛、心前区痛、脑性抽搐、酱紫色尿等，应立即停止透析。
溶血后透析器及管道内血液不要输回体内，应输新鲜血。注意纠正高血钾。
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中心静脉狭窄
中心静脉狭窄的发生率约占血液透析的30％，血管狭窄由于高压紊流刺激血管内膜增生所致。血液透析引起的血流量增加会导致静脉过度充盈，结果引起面部及眼球结膜，颅内压升高，头痛、呕吐等症。
头痛是由多种复杂因素综合作用的结果，对于透析过程中发生头痛症状的患者，应密切观察头痛发生的先兆，及早采取干预和护理措施，医护应该采用“个体化”透析法，“因势利导”找到最适合患者的护理方法，尽最大可能减少透析患者发生头痛的概率并且提高患者的生存质量。
以下这些方法供临床参考：
以下这些是需要临床护理注意的：
透析开始前对患者病情进行全面评估，对氮质血症显著和病情严重的患者或心血管系统不稳定的老年患者，可以考虑用血液滤过作为过渡，由于血液滤过对心血管影响较小，因此很少产生失衡综合征。
进行诱导透析，选择小面积透析器，时间不超过3小时，血流量不宜过大，血尿素氮下降限制在30%左右，适当提高透析液钠离子浓度。
无论针对年轻患者还是老年患者，可根据病人情况遵医嘱更换合适膜材的透析器，透析过程中输入（5%的葡萄糖+50%葡萄糖溶液）静脉滴注维持，适当降低血流量。如患者出现头痛，可尝试采用可调钠透析降低头痛发生率，对于因血压升高引起头痛的患者，应给予安慰，排出患者紧张等因素。
对透析性高血压患者，应该强调遵医嘱服用降压药的重要性，另外对于一些严重高血压及血压难以控制的患者，应进行24h动态血压监测，若血压持续升高，经降压药物治疗不理想，应终止透析。
总之，透析中头痛严重影响患者的生存质量并最终影响生存，如果疼痛没有得到有效的控制，可能会打乱包括功能状态、情绪、睡眠等在内的多个生活方面，降低生活品质。
来源：整理自徐州市第一人民医院肾内科、血透室古戎、肾病透析科普、血液透析那些事儿
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