壹生大学系列课程-周三查房

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周三查房

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。

共411节课查看课程详情

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杆头日进——ECPR

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：杆头日进——ECPR讲者：陈琦琪医生（北京大学人民医院）讨论专家：王武超、朱继红教授等上线时间：3月25日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点病例一中年男性，急性病程，胸闷憋气 3 小时，发作性意识丧失 1h。既往高血压初步诊断：急性心肌梗死、高血压、心室颤动、代谢性酸中毒治疗及转归：心肺复苏、静脉溶栓。抢救无效死亡病例二中年男性，急性病程，喘憋 2 天。既往高血压、心功能不全、肾衰竭病史初步诊断：急性心力衰竭、肾功能衰竭、高血压、代谢性酸中毒、高钾血症治疗及转归：CRRT，治疗过程中反复室颤。抢救无效死亡2、知识点学习详情见课程

2022-03-25 42957 看过免费
毫分缕析、暗礁险滩——黑便伴低白蛋白血症一例

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：毫分缕析、暗礁险滩——黑便伴低白蛋白血症一例讲者：邓晶晶医生（北京大学人民医院）讨论专家：王武超、朱继红教授等上线时间：3月23日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点患者青年男性，因“腹痛、呕吐伴黑便 2 天”入院。现病史：患者 2 天前无明显诱因出现上腹痛，伴呕吐，呕吐物为咖啡样胃内容物，并排柏油样便和鲜血便，伴有腹胀、头晕、心慌，无晕厥，小便正常，就诊于我院急诊，血常规提示 HGB：91g/L，考虑“消化道出血”，为进一步诊治收入监护 1 区。病程中，患者无反酸、烧心，无发热、寒颤，无黄疸、腹泻等，无皮疹、反复口腔溃疡、关节痛、结膜炎，无乏力、盗汗。体重无著变。小便正常。既往史：曾多次化验甲胎蛋白升高，未规律诊治。无吸烟史、饮酒史。家族史无特殊。查体：T 36℃，RR 15bpm，HR 100bpm，BP 97/54mmHg。神清，查体合作，休克指数：1.03，贫血貌，全身皮肤无瘀点、瘀斑。双肺呼吸音低，未闻及干、湿啰音。心律齐，心脏各瓣膜听诊区未及病理杂音。腹平软，未触及包块，无压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy 征阴性，肝脾不大，叩诊鼓音，肝区、脾区及双侧肾区无叩痛，肠鸣音活跃，6 次/分。双下肢无可凹性水肿。入院检查：血常规：WBC：4.97×10^9/L;NE:2.13×10^9/L；HGB:71g/L， PLT：159×10^9/L。生化 21：ALT 23U/L，AST 16U/L，GGT 18U/L，ALP 44U/L， LDH 109U/L,Urea 7.1mmol/L,Cr 59umol/L,TP 33.6g/L, Alb 20.3g/L，TBiL 31umol/L， DBiL 1.7umol/L,Na 142.4mmol/L，K3.95mmol/L，Cl:114.2mmol/L,Ca 1.82mmol/L。 ESR:12mm/h，CRP：1mg/L。OA+；尿常规未见异常。Ret%:9.63%，HCT:21.2%, 矫正 RET：4.54。自免肝 IgG 亚类抗体（-）；ANA、PCA、AMA、SMA（-）。TS： 10.13%。贫血组合未见异常。前白蛋白：225mg/L。胸腹盆腔增强 CT：中腹部肠系膜密度增高，内见多发条索影及淋巴结影。结论：左肺小磨玻璃结节；中腹部肠系膜脂膜炎可能，盆腔少量积液。肝多发血管瘤。上腹部 MR：肝内多发类圆形、分叶状长 T1 长 T2 信号，大着大小约 2.6×1.9cm,边界较清，DWI 信号高。结论：肝脏内多发异常信号，结合增强 CT 结果考虑血管瘤。胃镜：慢性活动性胃炎，十二指肠溃疡 A1。2、初步诊断、治疗及转归初步诊断：消化道出血，肝血管瘤，肠系膜脂膜炎，慢性活动性胃炎，低蛋白血症，重度贫血治疗：禁食水，抑酸，抗感染，补液，白蛋白输注病情好转后患者转院3、知识点学习详情见课程4、主任点评貌似简单的疾病，可能存在更严重的问题，因此不能忽视诊治过程中的异常。脂膜炎单纯引起低蛋白血症几率低，且该患者同时存在球蛋白减低，是否还存在其他原因引起的蛋白丢失？甲胎蛋白持续升高是否还提示其他疾病？有待进一步随访。

2022-03-23 42597 看过免费
寻踪觅迹——肠白塞合并MDS一例

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：寻踪觅迹——肠白塞合并MDS一例讲者：特日格乐医生（北京大学人民医院）讨论专家：吴春波、黄岱坤、朱继红教授等上线时间：3月18日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点41 岁男性，间断腹痛 24 年，再发 1 天入院青年男性，慢性病程，急性加重，以间断腹痛伴血便为主要临床表现，病程中有口腔溃疡、外阴溃疡表现，既往史、个人史、家族史无特殊、查体：贫血貌，回肠造口状态辅助检查：三系降低，腹盆 CT 提示右上腹于右肾前方部分小肠肠壁稍增厚，伴周围少许渗出可能，肠镜示肠道多发溃疡，骨穿提示 MDS 高危病史：24 年前无明显诱因出现腹痛，于外院诊断“急性阑尾炎”行手术治疗，术后因伤口愈合不佳，再次右半结肠切除及结肠-小肠吻合术。18 年前出现脐周隐痛，后疼痛发作剧烈，诊断“肠穿孔”于北医三院行急诊手术治疗，予以部分小肠切除，回肠造瘘，术后病理提示为“白塞病”；予以激素静脉冲击、环磷酰胺及沙利度胺 50mg qd 治疗（具体激素应用情况不详），此后继续予沙利度胺 50mg qd 及激素治疗，激素逐步过渡到口服。14 年前激素减量至泼尼松半片时，患者体检发现肺结核，于外院四联规律抗痨治疗 9 个月，此后患者多次于不同医院外科就诊要求回肠造瘘还纳，均因白塞病还纳后肠道病变复发风险高，未能进行手术。6 个月前体检发现血小板、白细胞减低，WBC：2.14×10^9/L，HB：113g/L， PLT：17×10^9/L；于天坛医院行骨穿检查提示 MDS 高危，+8 染色体异常。1 个月前患者腹痛加重，表现为全腹隐痛，位置不固定，不伴放射痛；且出现现造瘘口大便黑色，后逐渐变为红色，自诉量较平素无增加。就诊于我院急诊，血常规示 WBC：1.49×10^9/L，HB：54g/L，PLT：33×10^9/L；便常规 RBC＞50/HPF，腹盆 CT 提示右上腹于右肾前方部分小肠肠壁稍增厚，伴周围少许渗出可能；予入住我院消化内科病房，肠镜示肠道多发溃疡，考虑肠白塞未缓解，沙利度胺调整至 50mg bid，辅以禁食水、抑酸、抑酶、止血、输血、营养支持等治疗，好转后出院。1 天前患者再次出现腹痛伴血便，为行进一步诊治收入急诊监护病房。患者 20 年前曾频发口腔溃疡，出现外阴溃疡；病程中无关节肿痛，无皮疹，无口干、眼干等。入院查体：T 37.4℃ PR 102bpm RR 23bpm BP 125/72mmHg 、神志清楚，自主体位，贫血貌、双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音、心律齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音、腹壁症状可见一陈旧性手术瘢痕，长约 1cm，左中下腹可见造瘘口；腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy 征阴性；肠鸣音正常，4 次／分2、诊断及治疗肠白塞病的诊断：肠白塞病是白塞病的一种特殊类型，发病率为白塞病 10%～50%，从口腔到肛门的全消化道均可受累。好发年龄为 20～40 岁，其中男性患者病情较重。肠型白塞病一般在白塞病发病 4～5 年后出现，其临床表现缺乏特异性。约 87～92%的患者出现腹痛，其中以右下腹痛最常见，症状类似阑尾炎表现。约 30%出现消化道出血和穿孔。约 25%的患者可以出现发热。12.7%～ 29%的患者出现慢性腹泻。主要病理表现是中小血管的非特异性炎症，导致血管壁增厚、血管狭窄、闭塞，继而出现供血组织的坏死及溃疡形成。肠白塞病的治疗：对无临床症状且血清 CRP 正常的肠白塞综合征患者，建议将内镜下病变愈合作为进一步治疗目标。5-氨基水杨酸和柳氮磺吡啶可用于轻、中度肠白塞综合征一线治疗，及缓解后维持治疗。激素可帮助溃疡快速愈合，往往用于中重度肠白塞综合征，建议起始剂量泼尼松。对中重度活动期患者，国内常用环磷酰胺诱导缓解，硫唑嘌呤常用于维持缓解和预防手术后复发。他克莫司可用于环磷酰胺有禁忌和难治性肠白塞综合征。沙利度胺可用于食管溃疡，及常规治疗无效的肠白塞综合征。难治性患者可给予单抗类 TNFα 拮抗剂。伴严重全身症状或肠道并发症（如深大溃疡、狭窄、瘘管、出血和穿孔）者可短期给予全胃肠外营养，需警惕导管感染和血栓风险，尽快过渡到肠内营养。肠穿孔、严重狭窄致肠梗阻、大脓肿和大量胃肠道出血者需要进行外科治疗。药物治疗反应差，且因肠瘘等肠道并发症生活质量低下者建议外科治疗。肠白塞综合征术后复发风险高，2 年累积复发率 30%~44%，通常发生在吻合口附近，围手术期控制疾病活动有助于减少复发。白塞病合并 MDS-临床特点 MDS 是白塞病一种罕见的并发症。当白塞病患者出现持续性贫血、网织红细胞计数降低或异常增生的细胞，需注意合并 MDS 可能。女性患者明显多于男性患者。女性患者发病率最高的年龄段为 30～39 岁，40～49 岁和 50～59 岁这两个年龄段发病人数也较多。男性患者发病率较高的年龄段为 50～59 岁、30～39 岁和 40～49 岁。多数患者白塞病发病在前，部分白塞病与 MDS 同时发病，MDS 先发病者较少。与单独患有白塞病的患者相比，合并 MDS 的患者口腔溃疡、外生殖器溃疡也最为常见，肠道溃疡等消化系统损害的出现频率高于单独患白塞病的患者，针刺试验阳性也较常见，而皮肤病变、眼部病变及神经系统损害出现的频率则相对较低。存在 8 号染色体三体的患者肠道溃疡多见，眼部病变少。此类患者也存在发热、血沉增快、CRP 及血浆细胞因子水平升高等免疫性疾病的特点，还有部分患者存在腹痛、关节痛等表现。在骨髓染色体检查中，8 号染色体三体是最常见的染色体异常，其次为 7 号染色体单体。白塞病合并 MDS-发病机制反复的高水平细胞因子刺激在白塞病合并 MDS 的发病过程中起关键作用  8 号染色体三体是白塞病合并 MDS 患者最常见的染色体异常，其引起的异常基因表达可导致免疫及炎症反应异常（存在 8 号染色体三体时，IL-1b， IL-6 等细胞因子水平升高）存在 8 号染色体三体时血清细胞因子水平升高，其激活的中性粒细胞产生的活性氧产物（ROS）增加，参与 MDS 发病白塞病治疗中应用的秋水仙碱或环磷酰胺等细胞毒制剂会促进 MDS 的发生，其发生的风险与药物的累积剂量和治疗周期相关有研究发现环磷酰胺累积剂量达到 100mg 时为临界值，需长期进行血液学随访另有研究表明，白塞病患者应用甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和环磷酰胺等免疫抑制剂可能引起继发性 MDS 硫唑嘌呤治疗后出现的治疗相关 MDS 常有 5 号和 7 号等染色体的复杂的基因畸变某些存在肠道溃疡的白塞病患者采取手术切除病变部位可达到缓解状态，且激素用量也可降低，但白塞病合并 MDS 患者采用手术治疗风险高应用粒细胞巨噬细胞集落刺激因子治疗可能会促进 MDS 转化为白血病与单独应用药物治疗的患者相比，采用移植治疗的患者存活率高，病死率低存在 8 号染色体三体的患者存活率低于整体的存活率。存在 8 号染色体三体的患者中，单独应用药物治疗的存活率低于应用骨髓移植、外周血干细胞移植或脐血移植的患者回归病例：3、知识点学习白塞综合征的定义 • 白塞综合征（ Behçet′s syndrome, BS）又称白塞病（ Behçet′s disease, BD），是一种以血管炎为基础病理改变的慢性、复发性自身免疫/炎症性疾病，主要表现为反复发作的口腔溃疡、生殖器溃疡、葡萄膜炎和皮肤损害，亦可累及周围血管、心脏、神经系统、胃肠道、关节、肺、肾等器官。4、主任点评患者白塞病合并 MDS 明确，MDS 是白塞病一种罕见的并发症。当白塞病患者出现持续性贫血、网织红细胞计数降低或异常增生的细胞，需注意合并 MDS 可能。存在 8 号染色体三体的患者存活率低于整体的存活率，单独应用药物治疗的存活率低于应用骨髓移植、外周血干细胞移植或脐血移植的患者。就该患者而言，病人较年轻，应积极考虑骨髓移植。

2022-03-18 56192 看过免费
有便皆成血，无计终断肠

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：有便皆成血，无计终断肠讲者：张凯医生（北京大学人民医院）讨论专家：邹红、黄岱坤、朱继红教授等上线时间：3月16日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点69 岁男性，间断腹泻伴黏液脓血便 6 年余,加重 2 天入院现病史：患者 6 年余前（2016.1）无明显诱因出现腹泻，为黏液脓血便，量约 50ml，伴里急后重，次数约 30 次/天，无腹痛、恶心、呕吐、发热等不适。遂就诊于北京同仁医院，完善肠镜检查提示直肠、乙状结肠、降结肠和回盲部粘膜充血，呈弥漫性改变，血管网模糊，散在糜烂及浅表溃疡形成，考虑溃疡性结肠炎（E3），予患者激素 30mg qd+美沙拉嗪 0.5g tid 口服治疗，出院后予患者地塞米松+云南白药等灌肠 1 年后停用，2016-11 患者复查肠镜提示溃疡性结肠炎（E3，缓解期）。后激素于 2 年内减停，美沙拉嗪于 2 年余减停。2019.12 无明显诱因再次出现黏液血便，伴里急后重，自行予以云南白药灌肠及抗感染等治疗，自诉症状稍好转。 2020-06 于我院复查肠镜，肠镜提示直肠、全结肠粘膜弥漫水肿呈颗粒状改变，血管纹理不清，弥漫分布点片状糜烂及浅溃疡，考虑溃疡性结肠炎（慢性复发型， E3，中-重活动期），予美沙拉嗪 1.0g qid 口服治疗，患者未规律服用，期间症状多次反复，未规范诊疗。2021-03 患者于受凉后出现发热，Tmax39.5℃，伴寒战，脐周疼痛，大便 30 余次/天，便后腹痛无缓解，化验：HGB 125g/L、CRP 110.8mg/L，腹部 CT 平扫可见全结肠壁弥漫增厚，考虑炎症，符合溃疡性结肠炎表现，考虑溃疡性结肠炎(慢性复发型，全结肠型，重度活动)诊断明确，予甲强龙 40mg qd ivgtt×9d→醋酸泼尼松 50mg qd×6d→泼尼松龙 50mg qd、莎尔福 1g qid 及抗感染治疗、症状好转，炎症指标下降，激素规律减量。2021-9 激素减停，继续莎尔福口服，此后患者症状间断发作。2021-11-05 患者进食油腻食物后再次出现腹泻，黏液脓血便，20-30 次/天，予患者泼尼松 50mg 联合美沙拉嗪 4g/天治疗，患者症状好转，但激素减量后，腹泻仍间断出现。2022-02-14 患者腹泻伴黏液脓血便再发，性质同前，02-16 收入急诊监护 2 区，患者自发病以来，双上肢肩、肘，双膝关节疼痛，精神可，睡眠差，小便正常，大便同上，近期体重未测。既往史：高血压病病史 28 年，口服厄贝沙坦 75mg qd 、白癜风病史 9 年，未诊治、8 年前（2013-12）因冠状动脉三支病变分别于右冠植入 1 枚，回旋支植入 2 枚支架；7 年前（2014-09）于前降支植入 1 枚支架，目前口服氯吡格雷 75mg qd，立普妥 20mg qn 个人史、婚育史、家族史无特殊。入院查体： T 37.2℃ HR 118bpm RR 18bpm BP 128/74mmHg 、神志清楚，贫血貌，面部皮肤色素脱失,右小腿可见 2×2cm 结节性红斑、双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹软，上腹正中轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，7 次/分。双下肢无可凹性水肿。辅助检查：腹盆 CT：与 2021-11-10 日腹盆腔 CT 比较：溃疡性结肠炎，累及降结肠、降结肠、乙状结肠（直肠未扫及），范围较前扩大。2、诊断、病情变化入院诊断：溃疡性结肠炎（慢性复发性，全结肠型，重度活动）、高血压病（药物控制后正常，极高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病窦性心动过速心界不大心功能 II 级（NYHA 分级） PCI 术后、白癜风病情变化：入院后第 2 天（2.17）左臀部出现红肿性结节、右小腿出现红肿，界限欠清，局部可见坏死，皮温高、伴触痛，第 4 天（2.19）左小腿出现红色结节，轻微压痛，第 5 天（2.20）双上肢出现散在红色斑疹、入院后第 3 天（2.18）开始出现便鲜血，20-30 次/天，每日 1000-2000ml患者于 3.4 日因消化道大出血行全结肠切除术，目前仍在重症监护病房住院。3、主任点评患者溃疡性结肠炎明确，病程较长，治疗上存在激素依赖。本次皮肤溃疡为溃疡性结肠炎肠道外表现，考虑坏疽性脓皮病，本病既不是感染性疾病，也不是坏疽性疾病，激素治疗有效。急诊医生应加强皮肤科急症的识别和处理。新型生物制剂的应用使得炎症性肠病的预后有所改善，应及时应用，避免病情延误。对于药物治疗无效合并消化道出血的结肠炎可考虑手术治疗。

2022-03-16 43637 看过免费
要命的腹痛之闪电战

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：要命的腹痛之闪电战讲者：聂文畅医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄文凤、朱继红教授等上线时间：3月11日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点患者72岁女性，主因“上腹痛进行性加重1天”入急诊。现病史：1天前（2-16 1pm）无诱因出现中上腹疼痛，呈进行性加重，伴有恶心、呕吐胃内容物，排便正常，就诊于外院查WBC、NE%、Lac、CK、AST等升高，Amy升高＜3倍，Lip不高，腹部平片、胃肠肝胆彩、超头胸腹CT平扫均未见明显异常，予补液、抗感染治疗欠佳，为进一步诊治来诊。既往：房颤病史，长期口服地高辛，曾口服华法林，自行停用。头孢、青霉素过敏史入院查体：体温36.2℃，脉搏90次/分，呼吸25次/分，血压127/83mmHg。神清，急性病面容。双肺呼吸音清，未及干湿啰音及异常呼吸音。房颤律。腹软，上腹正中压痛阳性，无反跳痛，肠鸣音4次/分；辅助检查：心电图：房颤律，心室率90bpm ；血常规：白细胞及中性粒细胞百分比升高；心梗五项：TNI阴性；BNP：913.64 pg/mL（0-100）凝血：D-D 1.42 mg/L（0-0.55）；INR：1.16乳酸；6.98腹部X线、肝胆脾双肾彩超、头CT、腹部CT平扫均未见异常。胸部CT：双肺间质性水肿；心脏增大，二尖瓣钙化灶；主动脉钙化灶；少量心包积液；左侧胸膜腔少量积液2、诊断、治疗及转归初步诊断：腹痛待查缺血性肠病？急性胰腺炎？急性肠梗阻？消化性溃疡出血/穿孔？；心律失常心房颤动。进一步检查：我院腹部CT动脉血管造影：肠系膜上动脉远端血栓，部分空肠、回肠及升结肠近段肠壁肿胀，强化减低，部分肠壁坏死可能，膀胱壁周围、肠系膜间隙积气，腹盆腔多发渗出，腹盆腔积液。胰腺体尾部肿胀，强化程度减低，胰腺炎不除外。肝多发小囊肿。双肾囊肿。确定诊断：缺血性肠病肠系膜上动脉栓塞肠坏死可能大；房颤治疗：请血管外科、胃肠外科急会诊评估手术指征，予严格禁食水、补液、抑酸、抗感染、扩血管（凯时、罂粟碱、克林澳等）等处理转归：患者家属放弃手术治疗，转回当地继续治疗。3、知识点学习常见急腹症的诊断按病变性质分类（七类）：①炎症性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、盆腔炎 ②梗阻或绞窄性急腹症胆囊结石并感染、梗阻化脓性胆管炎、肠梗阻、肾绞痛③破裂或穿孔性急腹症胃十二指肠溃疡穿孔、异位妊娠破裂④出血性急腹症消化道内出血、腹腔内出血⑤创伤性急腹症单纯腹壁损伤、内脏损伤、消化道异物及损伤⑥血管性因素腹主动脉瘤破裂、主动脉夹层、肠系膜血管栓塞或血栓形成⑦引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病(非真性急腹症) • 胸部疾病：如心绞痛、心梗，肺炎、肺梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核• 脊柱疾病：脊神经炎、带状疱疹、脊柱结核• 造血系统疾病：如卟啉病；血栓性血小板减少性紫癜• 代谢性疾病：如糖尿病酮症酸中毒• 自身免疫病：如系统性红斑狼疮，腹型过敏性紫癜• 内分泌疾病：如甲状腺功能亢进症• 中毒性疾病：如铅中毒，铊中毒• 神经系统疾病：如腹壁神经痛、腹型癫痫缺血性肠病(一) 肠系膜上动脉解剖肠系膜上动脉主干口径较大，约在L1高度与腹主动脉呈倾斜夹角发出，依次发出胰十二指肠动脉和十余支空、回肠动脉，右结肠动脉、中结肠动脉等。供应十二指肠横段和升段、空肠、回肠、结肠脾曲前的结肠，故肠系膜上动脉栓塞短时间内可引起广泛的肠坏死，病死率极高。(二) 急性肠系膜缺血病因肠系膜动脉血栓栓塞，40%-50% 血栓or菌栓肠系膜动脉血栓形成，25%有动脉粥样硬化危险因素，可有长期慢性缺血表现非阻塞性肠系膜缺血，20%低灌注状态，肠系膜动脉痉挛肠系膜静脉血栓，5%-10%血液高凝、腹腔感染、门静脉高压及手术创伤(三) 肠系膜上动脉栓塞的临床表现肠系膜动栓塞脉三联征：1+2+器质性心脏病等(四) 诊断及鉴别诊断肠系膜动脉造影是诊断的金标准，可同时完成血运重建。CTA可协助评估肠系膜急性缺血的病因，同时进行血管和肠壁的评估，评价肠道的损害情况该病需与其他急腹症相鉴别。(五) 治疗一旦确诊需快速、积极治疗，以防止进展为不可逆缺血。包括恢复肠系膜动脉血流和切除坏死肠段。最初支持治疗包括液体复苏、广谱抗生素覆盖、胃肠减压、血管扩张剂等。(六) 预后基于当前的治疗有效性，如能及时明确诊断并接受治疗，急性肠系膜缺血的死亡率可降低至10%治疗时间延至24h以上者，死亡率接近100%缺血性肠病的复发率极高，治愈后仍需长期间随访观察主任点评：对于有发病基础(心房颤动、动脉硬化症、冠心病、风湿性心脏病、感染性心内膜炎等)的患者，若突发剧烈腹痛伴恶心、呕吐等，严重症状与轻微体征不符时，临床上应高度怀疑肠系膜动脉栓塞可能，迅速按急腹症进行检查。本例患者为停用抗凝药物的房颤患者，突发剧烈腹痛，应想到该病尽早完善CTA完成诊断并行相应外科治疗。在肠道未坏死前进行溶栓、取栓重建血运是降低死亡率的关键，一旦出现肠道坏死，预后不良。

2022-03-11 102840 看过免费
要命的腹痛之拉锯战——重症急性胰腺炎1例

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：要命的腹痛之拉锯战——重症急性胰腺炎1例讲者：张一帆医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄文凤、吴春波、陈国栋、朱继红教授等上线时间：3月9日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点患者31岁男性，主因“腹痛10天”入急诊。现病史：患者10天饮酒和进食油腻食物后出现上腹痛，以剑突下明显，持续性疼痛，无后背及腰部放射痛，持续不缓解，伴体温升高，最高39度，无恶心呕吐，无头晕头痛，无胸闷呼吸困难，腹部CT提示急性胰腺炎，予禁食水、抑酸，生长抑素抑制消化液分泌、乌司他汀、美平+万古霉素抗感染等治疗，并留置腹腔穿刺引流管、锁骨下中心静脉导管、PTU导管、空肠管、胃肠减压管，患者住院期间胆红素进行性升高，血红蛋白进行性下降，为进一步诊治转诊于我院。既往史、过敏史、个人史：慢性乙型肝炎病史30余年（母婴传播），未用药治疗；近1年饮酒后间断出现腹部疼痛，持续1天后可缓解，发现脂肪性肝病10余天。云南白药过敏史。吸烟史10余年，饮酒史10余年，折合酒精50g/天入我院查体：神志清楚，。皮肤巩膜黄染，贫血貌，腹部有压痛，以右侧腹部为著，右肋下腹部张力高，有肌紧张，有压痛，无反跳痛，肝下界在右肋下8cm，剑突下可触及肝脏，肠鸣音减弱。双下肢无水肿。2、初步诊断、病情变化及转归诊断：急性重症胰腺炎酒精性？出血坏死性；胆道梗阻；全身炎症反应综合征；病情变化：患者入院对症治疗的第5天后，出现精神萎靡，发热、腹痛、腹胀加剧，白细胞明显升高和腹膜刺激征范围≥2个象限等情况。转归：患者出现感染性胰腺坏死、症状加重，有手术指征，转外科行全麻下剖腹探查术+胰腺周围脓肿切开引流术+胆囊造口引流术+术毕留置引流管5根。术后带气管插管返回外科监护病房。术后引流液培养回报革兰氏阴性杆菌阳性，泰能和他格适抗感染治疗。患者腹腔引流液和痰细菌培养结果提示多重耐药肺炎克雷伯杆菌生长，停泰能，更换为替加环素、阿米卡星加强抗感染治疗。术后患者发生严重炎性风暴出现胰性脑病，应用血管活性药物循环仍不稳定，于术后第5天行血液净化治疗，辅以激素，提高去甲肾敏感性，同时管理酸碱平衡及容量负荷，后患者病情逐渐好转。3、知识点学习AP病因：Ø 在我国，胆石症仍是急性胰腺炎的主要病因，其次为高甘油三酯血症及过度饮酒。Ø 高甘油三酯血症性及酒精性急性胰腺炎更常发生于年轻男性患者；Ø 老年患者以胆源性居多；Ø 其他较少见原因：包括药物、ERCP术后、高钙血症、感染、遗传、自身免疫疾病和创伤等AP诊断：IPN微创及手术处理时机:一直以来，IPN 的治疗更多遵循“3D”治疗策略，即延期手术(delay)、引流(drain)和清创 (debride)，明显减少患者新发器官功能障碍的发生，改善患者远期预后。延期手术主要指IPN 的手术干预时机尽量在发病4周以后。重症急性胰腺炎早期胰腺坏死尚不完全，正常组织与坏死胰腺组织间无明显界限，病变胰腺的滋养血管未闭塞，此时手术难以有效清除感染坏死组织，出血风险较大，再次或多次手术难以避免。发病4周以上时,坏死灶已经形成包裹，便于处理，明显降低术后并发症发生率及手术次数。但部分IPN病人会在等待延迟手术过程中出现脓毒症、多器官功能衰竭等危及生命的情况。2020年美国胃肠病协会(AGA)发布的胰腺坏死临床实践共识中，对于持续存在感染合并器官功能衰竭病人的外科手术时机已由>4周调整为>2周。当病人经抗菌药物治疗、支持干预治疗及引流处置仍无法控制感染时，不应盲目追求延迟手术，在病人全身状况可耐受手术前提下，微创手段为行早期手术提供了技术条件;对于部分发病时间<4 周，且胰腺坏死组织已形成局限包裹的病人，可考虑行早期手术。4、主任点评该患者为青年男性，存在反复发作胰腺炎的情况，此前为非重症，此次考虑存在慢性胰腺炎基础上急性加重，胰腺炎病因中，患者长期大量饮酒史，考虑酒精性明确。胰腺炎患者很少起病即出现发热现象，此时需考虑坏死、感染可能。胰腺炎是急诊常见急症，外院向我们展示了对该病指南很好的理解，对胰腺炎诊疗各环节规范值得学习（各种管路的留置及相应指标的监测），很多胰腺炎患者并不适合肠外营养，而指南也推荐进行肠内营养以预防肠功能衰竭。对于胰腺炎微创及手术治疗启动时机应根据病人情况，多与专科沟通，进行个体化治疗。

2022-03-09 76456 看过免费
从心衰的世界走过——2021ESC心衰指南更新简介

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：从心衰的世界走过——2021ESC心衰指南更新简介讲者：张靖瑶医生（北京大学人民医院）讨论专家：迟骋、朱继红教授等上线时间：3月4日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结慢性心衰指南更新慢性心衰的新分类：射血分数中间值心衰→射血分数轻度降低的心衰射血分数保留的心衰（HFpEF）：EF ≥50%，有Nps升高和/或超声心动图异常射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）：EF 40-50% 射血分数下降的心衰（HFrEF）：EF≤40% 射血分数改善的心衰（HFimpEF）：治疗后复查EF升高≥基线值10%，且EF＞40%心衰诊断的更新重视NPs的测量和超声心动图在HF诊断中的作用右心导管：若考虑缩窄性心包炎、限制性心肌病、先心病及高排引起的心衰，则应考虑右心导管介入检查，对部分HFpEF患者可考虑应用右心导管介入协助确诊慢性心衰治疗的更新：从金三角到新四联 HFrEF 患者：SGLT2（i 达格列净、恩格列净）、肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）： ACEI/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）HFmEF 患者：尚待修订，恩格列净可显著降低 HFpEF 患者的全因死亡及心衰住院复合终点事件发生率，达格列净可改善 HFpEF 患者症状。其他心衰药物：利尿剂：以最低剂量达到并维持正常容量，治疗剂量根据体重及症状/体征变化调整，推荐存在充血证据的 HFrEF 患者使用袢利尿剂，袢利尿剂 + 噻嗪类利尿剂 = 协同作用——利尿剂抵抗，荟萃分析提示联合用药可降低 HFrEF 患者死亡和心衰恶化风险。ARB：不能耐受 ACEI/ARNI伊伐布雷定：使用足量β受体阻滞剂、ACEI/ARNI 和 MRA，LVEF 仍＜35%的窦性心律及静息心律≥70bpm 的患者应考虑用药，可降低心衰住院和心血管死亡风险。鸟苷酸环化酶抑制剂：四联用药效果不佳的心功能 NYHA II—IV 级患者可考虑使用维立西胍。已有证据证实其降低心血管及心衰住院率，但不能降低全因死亡率或心血管事件死亡率心肌肌球蛋白抑制剂：可降低首次心衰事件或心血管事件死亡的主要终点发生率，但不能降低心血管事件的死亡率地高辛：使用 ACEI/ARNI、β受体阻滞剂及 MRA 治疗下仍有症状的患者窦律患者可考虑使用地高辛，可降低全因和心衰住院风险急性心衰治疗更新急性心衰的分类更新：急性失代偿性心衰、急性肺水肿、右心衰、心源性休克急性心衰治疗更新：利尿剂、扩血管药物、阿片类药物及机械循环支持四个方面心衰心律失常的管理合并房颤：病因诱因管理：治疗原发病（甲亢、高血压、电解质紊乱、瓣膜病、感染）心衰管理：房颤时心排减低充血加重，利尿剂缓解充血并可提高心律转复可能性栓塞管理：DOAC＞VKAs，左心耳封堵术心率：严格目标＜80bpm，宽松目标＜110bpm，β受体阻滞剂＞地高辛＞胺碘酮（血流动力学不稳定、NYHA IV）房室结消融术，未应用β受体阻滞剂患者急性心衰应谨慎使用心律：血流动力学不稳定且存在急性恶化心力衰竭时需进行电复律，复律前需接受≥3 周抗凝或食道超声心动图，药物复律首选胺碘酮。暂无证据表明射频消融具有心衰保护作用合并室性心律失常纠正诱因及病因：电解质紊乱、药物致心律失常等胺碘酮：可抑制室性心律失常发生，但不能降低心源性猝死及全因死亡率血运重建：无证据表明血运重建可降低室性心律失常风险射频消融：可改善预后；合并有症状的心动过缓、停搏及房室传导阻滞合并收缩功能障碍且有起搏器适应症的患者应植入 CRT-P 而非普通起搏器希氏束起搏优于 RV 起搏指南更新关键点心衰患者依据左室射血分数进行新的分类方法 HFrEF 基础用药：ACEI/ARNI、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2 抑制剂推荐部分缺血性 HFrEF 患者植入 ICD，非缺血性病因患者可考虑植入推荐窦性心律、LBBB≥150ms的HFrEF患者植入CAT P/D，LBBB 130~149ms 或非 LBBB≥150ms 的患者可考虑应用HFmrEF 患者可考虑 ACEI/ARNI、β受体阻滞剂和 MRA HFpEF 的诊断需要心脏结构或功能异常的客观证据，以及与左室舒张功能障碍和左室充盈压升高相一致的血浆利钠肽浓度升高。当这些指标不明确时，建议进行舒张压力测试迄今为止没有治疗能够降低 HFpEF 患者的死亡率和发病率急性心衰的 4 种临床表现：ADHF、急性肺水肿、右心衰竭和心源性休克急性心衰的治疗：利尿剂治疗充血、正性肌力药物、短期 MCS 改善外周灌注建议 II 型糖尿病患者优先选用 SGLT2 抑制剂

2022-03-04 169683 看过免费
肠病·重案

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：肠病·重案讲者：张晓盈、石芳娥医生（北京大学人民医院）讨论专家：迟骋、朱继红教授等上线时间：3月2日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例一1、病例特点患者70岁男性，主因“间断呕血、黑便2月”入急诊。现病史：2个月前于外院住院期间无诱因出现黑便，化验便潜血阳性，当时完善胃肠镜提示肠道大面积溃疡（未见报告），治疗后好转。5天前呕吐咖啡色物质1天，无黑便、无黑朦，当地就诊，化验呕吐物潜血弱阳性，考虑消化道出血，予补液、抑酸等治疗。4天前排成形黑便1次，化验血色素低下，便潜血阳性，诊断消化道出血，现为进一步诊治收院。既往：30年前诊断矽肺。13年前因十二指肠溃疡+肠梗阻行胃大部切除术。胆囊切除术后半年。遗传性球形红细胞增多症、口服激素效果欠佳，脾切除术后半年。自免溶贫半年，半年来未服用激素。入院查体：T 36℃ PR 70bpm RR 18bpm BP 106/58mmHg；神志清楚，贫血貌，双肺呼吸音粗。心律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹软，移动性浊音阴性，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢不肿。辅助检查：血常规：WBC、PLT正常，Hb 61g/L，MCV 111，MCH 35.7；便常规：潜血阳性；生化：BUN 11mmol/L，TBIL 52.9mmol/L，DBIL 16.2mmol/L 凝血：D-dimer 322ng/ml；贫血组合、贫血检测未见明显异常；肿瘤常规：正常；抗人球蛋白综合征试验 4+；游离血红蛋白 140mg/L；结合珠蛋<5.83ng/ml; 自身抗体谱：ANCA-PR3 40.13RU/ml，ACEA 1:10；免疫8：大致正常；外周血涂片+骨穿未见明显异常胸部CT：双肺细支气管炎。气管及双肺主支气管内痰栓可能大，双肺慢支表现。双侧少量胸腔积液，并双肺下叶局限性膨胀不全。腹部盆腔增强CT：胆囊切除术后、脾脏切除术后，胃大部切除术后。肝多发小囊肿。右肾囊肿，左肾复杂囊肿。前列腺增生。胃肠镜：胃部分切除术后，毕I式残胃炎吻合口后肠襻溃疡；溃疡性结肠炎（E2，Mayo 2分）？2、初步诊断初步诊断：消化道出血,炎症性肠病？自身免疫学溶血性贫血。消化科住院进一步诊治。3、知识点学习自身免疫性溶血性贫血：血红蛋白水平达贫血标准；检测到红细胞自身抗体至少符合以下一条：1）网织红细胞百分比>4%或绝对值>120×109/L；（241.8 ×10^9/L）；2）结合珠蛋白<100 mg/L；3）总胆红素≥17.1μmol/L（以非结合胆红素升高为主）。病例二1、病例特点患者32岁男性，主因“间断腹痛、黑便20年，再发4天”入急诊。现病史：20年前无明显诱因出现持续性右下腹隐痛，阵发加重，伴腹泻，3-4 次/日，为黑色稀便，行肠镜检查示回肠末端、回盲部充血、水肿、糜烂，病理提示淋巴组织增生，少量淋巴细胞、嗜酸细胞浸润，诊断克罗恩病（早期），予柳氮磺胺吡啶、醋酸泼尼松，症状好转后半年停药。患者间断病情反复2 次，调整治疗后好转停药。 10年前，因腹痛住我院，肠镜回肠末端10cm以内多发浅溃疡，大小约0.3-0.5cm，粘膜慢性炎伴糜烂，间质灶状淋巴细胞浸润，炎性肉芽组织增生，特殊染色结果：抗酸染色在粘膜表面可见多根阳性杆菌成分，不除外结核。患者4天前着凉后出现脐周持续性胀痛，进行性加重，上腹部著，休息可稍缓解。无恶心、呕吐、反酸、腹泻。完善检查提示血常规 WBC 26.86×109/L，NE% 84.3%，HGB145g/L，PLT 328×109/L，CRP 66.9mg/L，ESR 35mm/H，d-dimer 3637ng/ml；腹平片：膈下未见游离气体影，腹部肠管未见明显扩张积液，未见明显气液平面。腹部B超：胆囊结石。现为进一步诊疗收入我科。既往：无特殊。否认结核病史及接触史。入院查体：体温36.5℃，脉搏71次/分，呼吸14次/分，血压98/62mmHg。神清，精神可。双肺呼吸音清，未及干湿啰音及异常呼吸音。心律齐，心音可，未及瓣膜区杂音及异常呼吸音。腹平软，脐周可及压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及，Murphy征阴性。肠鸣音活跃，6次/分；双下肢不肿，未及病理征。辅助检查：  免疫8：IgA 4.47G/L ,补体C4 0.60G/L ；  自身抗体：ANA、抗ENA抗体、ANCA均为阴性；aPL阴性；  HLA-B51 阴性；  T-spot.TB 阴性；PPD阴性；CMV、EBV DNA阴性。胃肠镜：慢性胃炎；回肠末段发红-较前明显好转。腹部盆腔增强CT：左下腹空肠肠管节段性增厚伴系膜血管梳齿征表现，横结肠、左半结肠肠壁轻度水肿增厚、周围小血管影增多，肠系膜多发稍大淋巴结，盆腔积液。肝散在小囊肿。肠系膜上静脉造影剂密度欠均，考虑血液 /造影剂未混匀所致可能性大。2、初步诊断初步诊断：腹痛待查克罗恩病？血管炎？胆囊结石。消化科住院进一步诊治。

2022-03-02 49224 看过免费
始料未及，动静有法

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：始料未及，动静有法讲者：巴天皓医生（北京大学人民医院）讨论专家：王武超、朱继红教授等上线时间：2月25日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点患者石 XX，58/F，主因“腹痛 4 天，发热 2 天 ”于 2022-01-28 来诊。现病史：患者 4 天前进食鸡蛋后出现右上腹部疼痛，伴有恶心，无呕吐，未诊治。2 天前患者开始出现发热，Tmax38.0℃，化验提示 PCT、CRP、白细胞及中性粒细胞升高，完善腹部 CT 平扫提示：胆囊结石伴急性胆囊炎。予禁食水、补液、抗感染(舒普深+奥硝唑)、保肝等治疗后症状稍缓解。既往史、个人史及家族史：高血压病 5 年，最高可达 190mmHg，口服洛活喜 1# qd 降压治疗，平常维持于 120/80mmHg 左右。糖尿病 4 年，予阿卡波糖 1# tid+胰岛素(具体种类不详)早 18、晚 16 单位联合降糖治疗；10 个月前因室上速行射频消融术。无吸烟史，无饮酒史。家族史：父母亲患有糖尿病。查体：T 37.8℃，HR 88 次/分，BP 155/96mmHg，R 24 次/分。神清，精神弱，全身皮肤、巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心音稍强，各瓣膜未及明显病理性杂音。腹软，无反跳痛及肌紧张，Murphy 征阳性。右下肢稍水肿，左侧下肢未见水肿。入院检查：血常规：WBC 15.46-21.77-24.40-16.95×10^9/L，Hb 88-82-77- 78g/L，Plt 202-309×10^9/L,MCV88，MCH29。生化：ALT 49 U/L, AST 51 U/L, GGT 122U/L, ALP 283 U/L, LDH 266U/L, TB 12.1umol/L，DB 11.8umol/L。ALB 26.9g/L，CR 297umol/L, BUN 24.3mmol/L。凝血：PT 15.8s，PTA 61%，INR 1.39， APTT 25.7s，FIB 746mg/dL，D-D 6695ng/ml。尿常规：尿胆原、尿胆红素-，尿红细胞 170/ul。CRP：216.6-188.1-143.8mg/L。PCT：1.02-21.20-67.70->100ng/ml。床旁 UCG：静息状态下心内结构及血流未见明显异常。床旁心电图：V5、V6 ST 段轻度压低<0.1mv。下肢血管彩超：右侧下肢静脉未见明显栓塞表现右侧下肢动脉硬化斑块形成，右侧足背动脉流速较对侧减低。完成 PTGD：造影示：胆囊体积明显增大。经皮肝穿胆囊外引流术。胸腹部盆腔 CT 平扫：双侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全/肺不张，较 2022-1-26 日 CT 明显；左肺上叶下舌段新出现片状影，考虑局部肺不张或炎症；心包少量积液，同前；急性胆囊炎胆囊经皮引流术后，对比 2022-1-26 日 CT，经引流胆囊体积减小，仍可见炎症表现，胆囊周围液体及渗出稍多，新出现少量盆腔积液。2、初步诊断、治疗及转归初步诊断：感染中毒性休克？猝死（生还）、急性胆囊炎（PTGD 术后）、多脏器功能衰竭、急性心肌损伤？急性肝衰竭、急性肾功能不全、肺部感染、高血压 3 级（极高危）、2 型糖尿病、室上性心动过速（射频消融术后）治疗：泰能+替加环素、潘妥洛克、多烯磷脂酰胆碱、思美泰、间羟胺+去甲肾、新活素、CRRT、插管上机、最终治疗无效，患者死亡。3、主任点评王武超副主任医师病情分析：患者以胆系感染为主要症状入院，入院后给予引流、抗感染等治疗。随后的病程中患者 3 次猝死，第 2 次病因为脱机拔管后、第 3 次为与患者沟通转 TICU 进一步治疗，虽然并未找到明确病因，但根据每次发作的诱因、超声心动图变化，目前考虑应激性心肌病可能性大。窦立稳主治医师补充病史：患者转入 TICU 后复查床旁超声心动图提示左室弥漫性运动减低，心尖运动恢复欠佳，结合患者 2 周病史，经治疗后感染指标未下降、胆红素升高，考虑感染严重，因此考虑倾向脓毒症心肌病。主任点评： ①从超声心动图结果分析，首次床旁 UCG 正常，随后 UCG 出现变化，但心电图未见动态改变，肌钙蛋白复苏后升高，第 3 次发作猝死起因为转科，因此考虑应激性心肌病可能性大。②应激性心肌病与脓毒症心肌病在发病机制上有相似之处。治疗上无太大区别。

2022-02-25 51953 看过免费
风暴难息——1例持续性室速的急诊处理

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：风暴难息——1例持续性室速的急诊处理讲者：刘思齐医生（北京大学人民医院）讨论专家：王武超、朱继红教授等上线时间：2月23日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点患者老年女性，急性病程，主因“呕吐伴心悸、低血压 3 小时”入院现病史：无明显诱因恶心、呕吐 3 小时，咖啡样胃内容物，伴胸闷、心悸、乏力，排软便 2 次，无明显胸痛、腹痛、发热、意识改变。120 查血糖 7.7mmol/l，血压 90/60mmHg。心电图：宽 QRS 波心动过速。既往史、个人史及家族史：冠心病陈旧性心肌梗死，阵发性房颤。2020 年 11 月左侧股骨颈骨折，保守治疗，长期卧床，当时未抗凝。2021 年 1 月 31 日因心悸、晕厥就诊，诊断：右下肢多发静脉血栓形成，肺栓塞、室性心动过速，胺碘酮药物复律转窦，规律口服利伐沙班。高血压。对青霉素过敏。个人史及家族史：无特殊。入院查体：T 36.2℃，HR 192bpm，RR 22bpm，BP 71/53mmHg，SPO2 90% 神清，精神差。双肺呼吸音粗，右下肺底可闻及少量湿啰音。心率快，律尚齐，心音可。腹软，无明显压痛、反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力粗侧正常。2、初步诊断及治疗、转归初步诊断：宽 QRS 波群心动过速、室性心动过速；冠心病、心功能不全；陈旧性心肌梗死；肺栓塞；左侧股骨颈骨折；右下肢多发静脉血栓形成治疗：（1）入院当日家属拒绝电复律。因血压低，暂未给予胺碘酮，间羟胺升压、对症支持治疗。室速曾自行复律，随后再次发作。完善检查：血气分析、监测心肌酶、血常规、尿常规大致正常、生化、凝血功能、床旁 UCG、胸部 CT。（2）结合检查结果考虑：持续性室性心动过速，血流动力学不稳定，家属拒绝电复律。基础疾病、诱因：缺血性心脏病：冠心病陈旧性心肌梗死瘢痕形成，心力衰竭，ACS 不除外。无电解质紊乱。请电生理科会诊，间羟胺+胺碘酮泵入（1mg/min），血压无法维持，再次与患者家属沟通，同意电复律。予咪达唑仑镇静，电复律，复转为窦性节律后再次出现室速（3）第二次请电生理科会诊：目前室速反复发作，故近期不易行 ICD 治疗。患者为器质性心脏病相关的室性心动过速，射频消融手术效果差。建议继续给予药物保守治疗：利多卡因泵入（100mg 负荷量，1-2mg/min 维持），转复后可予以胺碘酮口服治疗 0.2g tid 起始，1 周后改为 0.2g bid,2 周后改为 0.2g qd 维持剂量，继续服用比索洛尔，密切观察心率、节律变化，根据心率情况调整药物。急诊处理：胺碘酮 1mg/min 泵入+利多卡因 100mg 分 2 次静推，1-2mg/min 泵入维持。胺碘酮、利多卡因治疗后患者间断转为房颤或逸搏心律，心率最慢 29bpm，血压下降至 50/27mmHg，予间羟胺升压、小剂量异丙肾上腺素对症治疗。（4）第三次请电生理科会诊：考虑患者出现逸搏心律与抗心律失常药物相关，可动态监测心率、血压等变化；如心率降至 40 次/分以下可予以应用小剂量异丙肾上腺素素缓慢静滴，如效果不佳可考虑植入临时起搏器。经联合静脉使用胺碘酮、利多卡因治疗，患者可转为窦性心率，室速间断发作，频率较前明显降低。电生理科第四次会诊，建议继续静脉应用胺碘酮，需排除胺碘酮禁忌，根据血压及心率情况，可酌情应用升压及提升心律药物。注意维持血钾等内环境稳定。患者 1-25 自动离院，转院继续治疗。2-10 电话随访：目前已复转窦性心律，逐渐过渡为胺碘酮口服。3、主任点评 ①该患者既往曾行电生理检查未成功诱发室性心动过速。 ②心功能不全的患者室速首选胺碘酮，但应注意推注速度。对于胺碘酮治疗效果不佳的电风暴，利多卡因可以作为二线治疗。β-受体阻滞剂能够降低电风暴的死亡率。对于非 QT 间期延长的单形性室速，尼非卡兰可以作为转复药物或者作为电转复后预防复发的药物。 ③该患者有长期卧床制动、静脉血栓病史，超声心动图提示右房、右室大，不除外肺栓塞。 ④建议该患者植入 ICD 预防恶性心律失常。

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