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持续性头痛病因分析一例——颅内高压的鉴别诊断
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：持续性头痛病因分析一例——颅内高压的鉴别诊断讲者：石芳娥 医生（北京大学人民医院）讨论专家：丛方远，余剑波，朱继红教授等上线时间：9月15日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点（1）病例一1.中年女性，急性病程。 2.1 周前出现头痛、恶心呕吐，肢体抽搐。3.查体左侧 Chaddock 征（+)。颈强直（+）。4.脑脊液压力 220mmH2O 5.血常规提示中性粒细胞比例稍高，脑脊液可见红白细胞、蛋白高、糖和氯化物降低。脑 脊液/血浆糖=7% 6.影像学检查提示新发桥脑梗死（2）病例二1、老年男性，发热一周，无尿 2 日。既往溃疡性结肠炎，类风湿关节炎病史。2、患者符合 AKI 诊断标准，考虑为 sepsis 所致。但患者尿液检查提示肾炎综合征及大量 蛋白尿，不能用 sepsis 所致 AKI 解释。3、结合免疫学检查：ASO 水平在发病初期正常，随后出现明显升高，提示β溶血链球菌感 染；C3 水平显著下降，提示免疫复合物激活消耗补体，可诊为链球菌感染后肾小球肾炎 （PSGN）。4、PSGN 成人少见，且很少出现大量尿蛋白，为明确诊断有肾穿指征。患者高龄，血小板 及凝血功能低下，不具备肾穿条件。5、PSGN 的治疗一般只需要青霉素抗感染治疗即可；即使存在低白蛋白血症也不主张补充 白蛋白。但患者高龄，组织水肿明显，大量腹水、腹压升高，且 PSGN 并不是 AKI 的唯一 因素，因此在经验性广谱抗生素应用的同时，间断输注人血白蛋白。6、患者目前肌酐水平正常，尿量 2000ml/d，C3 水平回升。
2021-09-15 56497 看过 免费 -
要命的“黄金眼”
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：要命的“黄金眼”讲者：刘倩倩 医生（北京大学人民医院）讨论专家：王武超，朱继红教授等上线时间：9月10日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点（1） 病例一1.老年女性，急性病程2.2 周前乏力、纳差，1 周前出现皮肤及巩膜黄染，皮肤瘙痒，大便发白，入院检查发现ALT 1335U/L, AST 1690U/L, GGT339U/L, ALP 178U/L, LDH 181U/L, TB213umol/L，DB169.1 umol/L。血常规、DIC 等正常Ø 既往无慢性肝病史。2 月余前（6-2）于广安门中医院行痔疮手术， 术后服用苁蓉通便口服液2 周；2 个月前（约 6-20）开始出现间断发热， 伴畏寒、肌肉酸痛，无寒战，未测体温，自行服用美林、泰诺林后体温即可降至正常（共 5 次，最后一次为 8-7）；7-1 至 7-25 因肌肉酸痛服中草药（7-7 之后药方含首乌藤）；7-4 因发热于我院发热门诊查肝功正常。3.腹盆CT 平扫：肝脏大小形态正常，胆囊炎伴少量渗出。毒物检测：血液检测阴性；毛发：对乙酰氨基酚、左氧氟沙星、氨苯那敏、金刚烷胺、伪麻黄碱、苯海拉明、咖啡因阳性（2） 病例二1.中年男性，急性病程2.6 天前起反复发热，多次口服对乙酰氨基3.既往无肝病史4.入院检查：血常规：WBC 30.08×10^9/L，Hb 185g/L，Plt 130×10^9/L；生化：ALT 5186U/L, AST 1257U/L, GGT 70U/L, ALP 336U/L,LDH 824U/L, TB299umol/L，DB166 umol/L，ALB 38.7g/L, CR 159umol/L,BUN 4.9mmol/L，血氨 147umol/l；凝血：PT 187.3s，APTT 65.2s，FIB 130mg/dL，D-D 1141ng/ml。头颅CT：双侧基底节区、半卵圆中心可疑少许腔隙灶；腹盆CT 平扫：小肠扩张积气、积液，伴少许气液平面，不除外肠梗阻可能；胰周少许渗出，胰腺边缘稍毛糙；胆囊胆汁淤积；胆囊壁毛糙。
2021-09-10 54011 看过 免费 -
突发出血的蹊跷
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：突发出血的蹊跷讲者：郑晓晓 医生（北京大学人民医院）讨论专家：王武超，朱继红教授等上线时间：9月8日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点1.老年女性，慢性病程；2.牙龈出血 2 周，无腹痛、便血，无咳嗽、咯血，无咽部不适，无皮疹、关节疼痛、皮肤瘀斑等；3.既往史有高血压、高血糖病史；外院检查发现白球比例倒置；4.有恶性肿瘤家族史（父亲胃癌，母亲及一个妹妹有肺癌）；无出血史。外院检查：凝血分析：APTT 延长；肿标未见异常；骨髓穿刺、涂片、流式均未见异；Lambda 轻链（血）1330mg/dl，Kappa 轻链（血）1960mg/dl，Lambda 轻链（尿）、Kappa 轻链、血免疫固定电泳未见异常；淋巴结超声：双侧颈部异常淋巴结，必要时进一步检查，双侧腋下、腹股沟区淋巴结可见；胸片：未见异常。自身抗体谱：ANA 1:80 核颗粒型/胞浆颗粒型；抗心磷脂抗体、抗 β2-糖蛋白抗体、狼疮抗凝物阴性；免疫8：IgG 28.5g/L、IgA 0.46g/L;C3、C4 未见异常；IgG 分类：IgG1 1550mg/dl、IgG2 1140mg/dl。淋巴细胞亚群：CD3+T 细胞% 47.5%、NK% 46.6%、CD19+B 细胞% 4.6%。嗜肺军团菌、肺炎支原体、Q 热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、EB 病毒、CMV 均为阴性。2、知识点学习获得性血友病（acquired hemophilia，AH）是以循环血中出现抗凝血因子Ⅷ（FⅧ）的自身抗体为特征的一种自身免疫性疾病。其特点为既往无出血史和无阳性家族史的患者出现自发性出血或者在手术、外伤或侵入性检查时发生异常出血，又称获得性血友病 A（acquired hemophilia A，AHA）。
2021-09-08 59195 看过 免费 -
空穴来风——青年卒中病因分析一例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。本期课程信息讲题：空穴来风——青年卒中病因分析一例讲者：李乃中 医生（北京大学人民医院）讨论专家：刘晓原，黄岱坤，朱继红教授等上线时间：9月3日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点：1）患者男性，31岁，急性病程。2）主因“言语不利1天”入院。3）现病史：患者1天前穿衣时发现右手不灵活，穿上裤子后右手拿不住皮带，不能对准皮带扣，家属诉其右手呈特定的“鹰抓”样姿势，伴言语含糊，但意识尚清，无大小便失禁，无肢体抽搐，不能流畅表达个人意愿，需提醒后方可确认（“是要去医院吗？”），赴我院就诊打车时不会使用汉语拼音打字。到我院急诊后，家属诉其言语功能进一步减退，只能简单的说一个字，说出的话旁人听不懂，但可以理解旁人说话内容。空间定向力差，不能辨别方向。4）既往史、个人史、家族史：糖尿病7年，不规律服用二甲双胍，不控制饮食。否认高血压等慢性病史。否认食物、药物过敏史。否认吸烟、饮酒史。奢侈品销售员。母亲、外公、舅舅患高血压。5）体格检查：T：36.5℃，P：105次/分，RR：18次/分，BP：146/106mmHg，神志清楚，伸舌居中，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起。心律齐，心音正常。无心包摩擦音。全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/分，肝脾未触及，Murphy征阴性。双下肢无可凹性水肿。神经系统查体：失语（运动性、命名性）、失读、失算、空间定向力障碍，右侧肢体肌力Ⅳ级，感觉查体（-），双侧巴氏征阴性6）化验结果：生化血糖明显升高、高脂血症。尿血糖4+、酮体2+，尿白细胞、细菌升高。糖化11.7%。梅毒+。蛋白C活性: 177%,。血常规大致正常。DIC全项无特殊异常。心肌酶正常。免疫8、自身抗体谱、抗胰岛素细胞抗体、GAD、肿标均阴性。2、宣武医院专科主任查房后示：• 结合患者病史和高清MRI，急性脑梗诊断明确• 结合患者脑脊液和化验检查，神经梅毒可以诊断，是否继发血管炎需要后续随访，与此次发病关系不大• 高清MRI提示大脑中动脉重度狭窄，血管内偏心斑块，说明糖尿病导致血管问题为主诊断：1、急性脑梗死，2、神经梅毒，继发性血管炎不除外，3、大脑中动脉重度狭窄，4、右半球多发病变3、主任点评:患者病史、临床表现符合急性脑梗死诊断，且结合后续化验及影像学检查，支持神经梅毒诊断，患者血管炎需鉴别是否为糖尿病所致，或者是梅毒及相关抗体所致，待后续继续追踪其病例，了解后续病情发展。
2021-09-03 67549 看过 免费 -
“噬”出有因，追本溯源——噬血一例（续查）
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：“噬”出有因，追本溯源——噬血一例（续查）讲者：王春雨 医生（北京大学人民医院）讨论专家：迟骋，黄岱坤，朱继红教授等上线时间：9月1日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结一、病例特点：中年女性，急性病程；持续发热，伴腰痛腹胀腹泻，黄疸进行性加重；三系减少，急性肾损伤，泌尿系感染，骨穿结果口头回报增生3级可见噬血现象二、初步诊断： 1、噬血综合征 全血细胞减少 黄疸 肝功异常 急性肾损伤2、泌尿系感染3、肿瘤？4、淋巴瘤？5、胸腔积液三、反思：患者入院时曾诉近日腰部疼痛，但当时患者处于月经期，询问患者小便颜色无明显异常后考虑疼痛为上尿路感染或月经来潮所致。现回顾病例考虑剧烈腰痛可能为溶血表现，小便颜色受月经干扰，患者主观评价可信度有限，仅行尿常规检查不能排除血红蛋白尿可能。入院时检验结果很可能不足以支持诊断，必要时应多次送检，持续追踪相关指标。或许PNH仍并非该患者噬血综合征的原始病因，但糖皮质激素治疗效果确切，激素减量速度及使用时间仍有待商榷。
2021-09-01 47756 看过 免费 -
循“压”溯源——门脉高压的鉴别诊断
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。本期课程信息讲题：循“压”溯源——门脉高压的鉴别诊断讲者：史晨辰 医生（北京大学人民医院）讨论专家：吴春波，杜昌，朱继红教授等上线时间：8月27日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点：1）老年男性，慢性病程。2）患者7个月前出现双下肢水肿，进行性加重。2个月前出现腹胀，伴皮肤黄染，尿少，检查发现腹腔积液。3）化验提示全血细胞减少，凝血功能异常，胆红素升高。腹水化验提示漏出液，SAAG>11g/L。4）BNP升高，超声心动图提示全心大，三尖瓣轻中度反流。5）影像学检查提示肝脏体积缩小，表面可见小结节样改变，左叶增大，肝脏实质密度不均匀，增强扫描强化延迟，大量腹水患者主要病例特点，肝功能异常+腹水+三系减少。首先我们对腹水原因进行鉴别诊断。2、最终诊断：MDS心功能不全 淤血性肝硬化 心源性腹水?肝窦阻塞综合征+基础肝硬化？3、治疗入院后予扩血管、利尿、纠正贫血、引流腹水治疗后，腹水消失，肝功能好转。4、后续观察自然病程，必要时肝穿活检。5、主任点评：临床医生在工作中要有自己的诊疗思路，该患者主要病例特点为肝硬化+腹水+三系减少，是否可用一元论解释，患者长期贫血导致贫血性心脏病，全心扩大，心力衰竭，心源性肝硬化，最终出现腹水和三系减少，当然检查结果有矛盾的地方，因此最终原因有待商榷。
2021-08-27 54671 看过 免费 -
假作真时真亦假
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。本期课程信息讲题：假作真时真亦假讲者：杜昌 医生（北京大学人民医院）讨论专家：杜昌，朱继红教授等上线时间：8月25日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点：1） 4例患者均以突发呼吸困难为主要表现2） 存在呼吸急促，过度通气表现3） 化验及检查大致正常4） 呼吸及情绪平稳后症状很快缓解2、鉴别诊断：呼吸系统疾病—支气管哮喘、肺栓塞、上气道梗阻心血管系统—急性冠脉综合征、心律失常神经系统—急性脑血管病、癫痫、运动神经元病内分泌系统—甲亢、低血糖代谢性酸中毒对于急诊来说更应注意症状明显、体征轻微的疾病肺栓塞、主动脉夹层、急性肠系膜缺血、心律失常3、治疗：1）心理疏导，分散注意力—急性期重点2）放慢呼吸频率，腹式呼吸3）吸氧—面罩吸氧4）安慰剂5）药物治疗 补充钙离子，镇静剂，改善微循环4、主任点评：过度换气综合征患者发病急，情绪波动，焦虑不安，症状看似严重，家人或同事惊慌失措，患者病情随着旁人的暗示加重。充分利用因素，在言语暗示即将用特效药能很快好转的同时尽快采用输液吸氧等干预措施。诊断时一定要除外器质性疾病，特别是症状与体征不等的疾病；对于急诊来说更应注意症状明显、体征轻微的疾病：肺栓塞、主动脉夹层、急性肠系膜缺血、心律失常等。
2021-08-25 45564 看过 免费 -
心源性猝死1例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。本期课程信息讲题：心源性猝死1例讲者：付雪莹 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、余剑波教授、刘晓原教授等上线时间：8月20日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。
2021-08-20 69378 看过 免费 -
“肾心”交瘁，“剂”上心来
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。本期课程信息讲题：“肾心”交瘁，“剂”上心来讲者：石芳娥 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、余剑波教授等上线时间：8月18日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。
2021-08-18 49029 看过 免费 -
斗折蛇行
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：斗折蛇行讲者：潘梓末 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、李佳、邓咏梅教授、曹宝平教授等上线时间：8月13日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例摘要：1、病例特点Ø 中年女性，急性病程； Ø 以发热为主要表现，Tmax 39.5℃，伴乏力、纳差，无特殊伴随症状； Ø 既往：阵发性房颤； Ø 查体：双上肢可见散在出血点及瘀斑，全身未触及肿大浅表淋巴结；主动 脉瓣区可闻及收缩期杂音，肝脾不大，双下肢可凹性水肿； Ø 化验示三系减低、铁蛋白升高、纤维蛋白原降低、甘油三酯升高，NK 细 胞活性降低，sCD25 升高； Ø 腹部 CT 提示：腹盆腔肠系膜密度增高并多发淋巴结增大； Ø 抗感染治疗体温仍高，激素及丙种球蛋白输注有效。 2、主要诊断及治疗 主要诊断：噬血细胞综合征、弥漫大 B 细胞淋巴瘤、阵发性房颤 治疗：R-CHOP 方案化疗、水化、碱化、对症支持 3、知识点学习 （1）噬血细胞综合征诊断标准 符合以下两条标准中任何一条时可以诊断： 1）分子诊断符合HLH:在目前已知的HLH相关致病基因，如PRFl、UNCl3D、 STXll、STXBP2、Rab27a、LYST、SH2D1A、BIRC4、ITK、AP381、MAGTl、 CD27 等发现病理性突变。 2）符合以下 8 条指标中的 5 条: ①发热:体温＞38.5℃ ，持续＞7d; ②脾大; ③血细胞减少(累及外周血两系或三系):HGB＜90g/L，PLT＜100×109 /L， NEU＜1.0×109 /L 且非骨髓造血功能减低所致; ④高三酰甘油血症和(或)低纤维蛋白原血症:TG＞3mmol/L 或高于同年龄的 3 个标准差，Fib＜1.5g/L 或低于同年龄的 3 个标准差; ⑤在骨髓、脾脏、肝脏或淋巴结里找到噬血细胞; ⑥血清铁蛋白升高:Fer≥500g/L; ⑦NK 细胞活性降低或缺如; ⑧sCD25(可溶性白细胞介素-2 受体)升高。 （2）HLH 病因…………（详见课程）（3）LHD 与α-HBDH 高 LDH 水平升高的原因可能包括：肿瘤负荷较大、肝脏广泛浸润、合并免 疫介导性红细胞破坏导致的溶血性贫血，或者快速生长型 NHL，如伯基特淋巴 瘤、淋巴细胞性淋巴瘤(lymphoblastic lymphoma)、弥漫大 B 细胞淋巴瘤或转化型 滤泡淋巴瘤。 α-HBDH 是 LDH 活力的间接反映，其活力变化与 LDH 总活力相平行。 4、总结 Ø 噬血细胞综合征是一种进展迅速的高致死性疾病，因此及时发现疑似病 例并正确诊断至关重要。持续发热、血细胞减少、肝脾肿大或不明原因的 严重肝功能损伤时应当怀疑 HPS 的可能；同时，在此基础上合并铁蛋白 的显著升高也具有强烈的提示意义。 Ø HPS 的病因治疗与疾病的预后转归关系密切，因此，所有患者在诊断 HPS 的同时均应积极寻找潜在的病因。 Ø 淋巴瘤本身与 HPS 在临床特征上有很多交叉重叠之处，易造成诊断扩大 化/漏诊。 Ø 有时，继发感染比原发疾病更凶险主任点评：…………（详见课程）
2021-08-13 53249 看过 免费
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