【急诊小课堂】脑梗溶栓别忘了

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：急诊小课堂之脑梗溶栓别忘了讲者：杜昌 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、杜昌教授等上线时间：6月2日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点：1）患者女性，63岁，急性病程。2）主因“意识障碍1个半小时”入院。3）现病史：1个半小时前患者如厕后猝倒，呼之不应，无胸闷、心慌、大汗等，无肢体抽搐，无明显外伤。家属诉其不能言语，偶有间断自发睁眼，双眼向左侧凝视，左手有撑地动作 ，送来我院急诊入复苏室。4）既往史：高血压病史8年，血压最高156/98mmHg，未规律诊治，间断服用硝苯地平控释片。糖耐量异常5年，未诊治 。房颤4个月，间断服用倍他乐克缓释片，未抗凝 。哮喘4年 。胆囊结石取石术后4年。头孢过敏。5）体格检查：BP137/65mmHg HR116bpm SpO2 100% T36℃ 昏睡，混合性失语，查体不能配合，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌张力减低，右侧肢体肌力0级，右侧病理征阳性。左侧肢体肌张力尚可，可见不自主活动，左侧病理征阴性 。心律不齐，脉搏短绌 。余心肺腹查体阴性。6）化验结果：快速血糖6.6mmol/l。血常规大致正常。DIC全项正常。7）检查结果：心电图:房颤。头颅CT:双侧基底节区半卵圆中心多发腔隙灶，双侧上颌窦、筛窦少许炎症，请结合临床，必要时复查或进一步检查（距离发病2小时14分！）8） 初步诊断： 病例特点:中老年女性，急性病程；神经功能缺损症状；意识障碍，失语，面瘫，肢体活动不利等定位体征；心房颤动，未抗凝治疗；高血压、糖耐量受损未规律治疗；头颅CT未见颅内出血。以上病例特点考虑诊断急性缺血性脑卒中，心源性栓塞性卒中可能性大？急性脑卒中的快速评估： FAST评估Facial Droop 正常——双侧面部活动一致异常——一侧面部的活动较对侧差Arm Drift 正常——双上肢活动一致或都不动异常——一侧肢体不能活动或向下漂移Speech 正常——用词准确，吐词清晰异常——错误应答，吐词含糊或是失语Time to hospital …………（详见课程）本例患者治疗策略？ ……（详见课程）主任点评: 急性脑梗的溶栓治疗还是急诊医生应该掌握的技术，急诊人还是应当有自己的担当。 急性脑梗评估要点1.确切的时间2.稳定的体征3.挑重点评估神经功能4.识别大动脉闭塞 5.血糖别忘了。

聂时南：休克复苏目标的选择与实施

北京协和急诊医学国际高峰论坛之重症专场讲题休克复苏目标的选择与实施讲者聂时南 教授中国人民解放军东部战区总医院南京大学医学院附属金陵医院背景介绍“2021北京协和急诊医学国际高峰论坛” 由北京协和医学院培训中心、北京急诊医学学会、中国急诊专科医联体共同主办，于2021年5月12日至16日在北京国际会议中心隆重召开。会议开设20 多个专场、特邀国内外200 余位专家学者做了精彩的主题报告，通过多个专场、研讨会、比赛、分享等形式，为急诊学科建设、新人才培养、科研能力等多方面提供一个理论研究、成果分享、提质发展的学术交流平台。

急诊床旁超声的临床应用

北京协和急诊医学国际高峰论坛之重症专场讲题急诊床旁超声的临床应用讲者张国强教授中日友好医院急诊科主任背景介绍“2021北京协和急诊医学国际高峰论坛” 由北京协和医学院培训中心、北京急诊医学学会、中国急诊专科医联体共同主办，于2021年5月12日至16日在北京国际会议中心隆重召开。会议开设20 多个专场、特邀国内外200 余位专家学者做了精彩的主题报告，通过多个专场、研讨会、比赛、分享等形式，为急诊学科建设、新人才培养、科研能力等多方面提供一个理论研究、成果分享、提质发展的学术交流平台。

急性阑尾炎

课程信息 本期课程 急性阑尾炎 授课专家 刘斯 副主任医师北京大学第一医院急诊科 上线时间 5月14日（周五） 温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。

急性阑尾炎的CT诊断（下）

课程信息题目急性阑尾炎的CT诊断（下）直播时间5月13日（周四）19：30授课专家刘燕 副主任医师上海交通大学医学院附属瑞金医院影像科课程背景介绍影像检查是临床诊治中重要的辅助手段，有时单纯看报告并不能满足诊疗的需求。为进一步提高消化科医生影像检查结果判读能力，中国医学论坛报·壹生特别邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院影像科刘燕副主任医师，牵头策划《腹部影像学入门》系列讲课，欢迎观看。系列课程安排

心外之音

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：心外之声讲者：郑晓晓 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授 杜昌教授等上线时间：5月5日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例一特点1) 老年女性，急性病程。2）主因“胸背痛 5 小时”来诊3）患者入院前 5 小时以胸背痛起病，伴头晕、左侧肢体乏力、言语不利，外院考虑急性脑梗死给予溶栓治疗后症状不缓解，完善胸部增强 CT 提示主动脉夹层，遂转至我院。4）高血压病史 1 年，最高达 150/90mmHg，未予以药物治疗化验提示 Hb 减低，OB+， 低钾、低钠血症5）入院心电图提示 II、III、aVF 导联抬高约 0.2mv，V2-V6 导联 T 波深倒。查体左侧肢体 肌力下降。6）化验：白细胞升高、MYO243ng/ml、TnI 阴性；D-dimer：2980ng/ml知识点学习主动脉夹层的鉴别诊断：一、 急性 ST 段抬高型心肌梗死二、 急性脑梗死 三、急腹症 四、泌尿系结石主任查房意见主动脉夹层的症状主要表现为疼痛，尤其患者主要表现为胸痛时需重点与急性心肌梗死鉴别。 另外，但当累及其他器官出现多系统表现时一定要多思考，尽可能用一元论来解释，不能单纯被某个疾病的表现所蒙蔽，一定要重视主动脉夹层的明显 表现，如撕裂样疼痛、休克与血压不平行等，详细询问病史同时仔细查体，重视重要医技项目的检查，综合病情做出正确诊断，避免误诊。 病例二特点1）老年男性，急性病程。2） 主因“意识丧失 3 小时”来诊3）高血压病史，平日口服硝苯地平，血压控制不详。4）完善检查知识点学习脑心综合征主任查房意见脑心综合症主要是由于神经系统受损后儿茶酚胺分泌过多引起的心肌损害，与应激性心肌病的机制与表现相同，但后者的病因范围更宽泛。对于脑心综合症患者应尽可能完善心脏超声的检查评估心功能的情况，对于存在心衰的患者，应尽量避免使用儿茶酚胺类强心药物，可使用贝塔受体阻滞剂。对于蛛网膜下 腔出血对患者多合并 QT 间期延长和低钾血症，应警惕恶性心律失常的发生。

急性阑尾炎的CT诊断（上）

课程信息题目急性阑尾炎的CT诊断（上）直播时间4月29日（周四）19：30授课专家刘燕 副主任医师上海交通大学医学院附属瑞金医院影像科课程背景介绍影像检查是临床诊治中重要的辅助手段，有时单纯看报告并不能满足诊疗的需求。为进一步提高消化科医生影像检查结果判读能力，中国医学论坛报·壹生特别邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院影像科刘燕副主任医师，牵头策划《腹部影像学入门》系列讲课，欢迎观看。系列课程安排

许久不见的腹痛

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：许久不见的腹痛讲者：刘倩倩 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授 王武超教授等上线时间：4月23日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点 1、中年男性，亚急性病程；2、临床表现： （1）此次以脐周绞痛反复发作就诊，抑酸抑酶治疗效果不佳，血生化（淀粉 酶、脂肪酶）正常； （2）腹部 CT 空肠肠壁增厚，十二指肠水平段增宽，未见明确急腹症病变；（3） 病程中逐渐出现双下肢瘀点，为略高于皮肤表面的红色皮疹，压之不褪 色，部分融合，血小板及凝血功能基本正常； （4）伴有肾脏损害，表现为尿潜血、尿蛋白阳性； 3、既往过敏性紫癜，否认其它基础风湿免疫病、血液病病史。主要诊断及治疗过敏性紫癜知识点学习（1）腹痛的鉴别诊断（2）过敏性紫癜的诊断标准（3）过敏性紫癜的治疗（4）紫癜性肾炎的诊断及治疗（5）过敏性紫癜的预后（以上详情见课程）小结 1、 过敏性紫癜（IgA 血管炎）在成人中较易复发，对患者进行长期随访，定期 复查监测，防止长期严重并发症； 2、不以皮肤损害为首发症状时难以诊断，对患者及家属进行宣教，完整陈述 病史，为临床诊治提供线索。

胸痛不只是胸痛——识别主动脉夹层

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：胸痛不只是胸痛——识别主动脉夹层讲者：马晓路 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授 王武超教授等上线时间：4月21日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点1、中年男性，急性病程 2、1 小时余前（4-4 8am）体力工作时出现腰痛，无明显放电样疼痛，无明显放射性疼痛，具体性质不能描述，伴左下肢无力，患者发病时伴有大 汗，不伴有头晕、头痛、言语不利、肢体麻木、血尿等不适。 3、高血压病史，平素未监测血压。否认糖尿病、冠心病等病史。 4、查体：T 36.3℃，P 98bpm，BP 110/57mmHg，SpO2 100%。神清语力，精神尚可。额头有大汗。心、肺、腹部查体阴性。左下肢肌力 4+级，余肢体肌力正常。 5、心电图：aVR、V1 导联 ST 段抬高(aVR＞V1)，I、aVL、II、aVF、V4-V6 导联 ST 段压低。 6、心梗五项：MYO 235ng/ml，CKMB、TNI、BNP 正常，D-dimer 2880ng/ml。 7、主动脉 CTA：主动脉夹层（Debakey I 型，Standford A 型），双侧颈总动 脉、双侧锁骨下动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉均受累； 左肾动脉起源假腔，左肾灌注减低；左侧髂内动脉起始端血栓。主要诊断及治疗主动脉夹层，高血压 手术过程：夹层累及主动脉根部，左右冠状动脉未明显受累，探查前降支血管钙化重手术方式：全主动脉弓人工血管置换术+升主动脉部分切除伴人工血管置换术+支架象鼻术+主动脉-一支冠状动脉搭桥术知识点学习（1）急性主动脉综合征：加拿大临床实践指南 危险因素、疼痛特点、查体结果及评分（详见课程）诊治流程（详见课程）（2）治疗绝对卧床休息 止痛：吗啡或哌替啶 药物治疗：两个主要目标，一是降低血压,使主动脉壁压力尽可能低；二 是抑制心脏左室收缩,降低左室射血速度，使搏动性张力下降。 Ø 静脉应用 β 受体阻滞剂是基础 Ø 血压目标：100-120mmHg，一线药物：硝普钠、尼卡地平 Ø 心率： 《2017 年主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》60-80 次/分 《2019 年胸主动脉腔内治疗围手术期管理中国专家共识》和 《UpToDate》＜60 次/分 Ÿ急诊手术治疗：Stanford A 型小结 （1）双上肢血压差可能有助于引起对 AAS 的怀疑，多达 20%的普通人群存在。 双上肢血压均等不能除外 AAS。对于平时血压未达标的高血压患者，如果血压 正常，同时伴有胸痛或其他症状，应警惕主动脉夹层。 （2）同时出现多器官、多部位受累，应考虑到血管病变，需要进一步完善检查 除外夹层、血栓栓塞等疾病。 （3）床旁即时检查心电图、心肌酶及 D-dimer 有助于快速诊治危重疾病。

2020北京大学急诊医学高峰论坛