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每年有接近50%的全球新发肝癌病例发生在我国，且绝大多数患者在确诊时已为中晚期。随着治疗手段的丰富，目前肝癌的治疗已经进入到系统化治疗、全程管理的新时代，如何基于当前已有的治疗手段，优化治疗模式、创新治疗方案、提升管理质量等是临床深入思考的问题。在今年的肝癌领导力论坛上，内蒙古自治区人民医院张翠英教授基于临床研究新进展及丰富的临床诊疗经验，针对上述话题发表了自己的观点。
靶向治疗改写了肝癌治疗的历史，索拉非尼自上市以来，在十多年的时间里，一直是晚期肝癌患者的最佳治疗方案之一。而在如今的免疫治疗时代，靶向联合免疫治疗成为肝癌治疗的趋势。瑞戈非尼是多靶点小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI），作用于VEGFR、RAF、KIT、RET、PDGFR、TIE2和CSF-1R等靶点，不仅能够抗肿瘤血管生成、抗肿瘤细胞增殖、抗肿瘤转移，还可以调节肿瘤免疫微环境，阻止肿瘤免疫逃逸；与免疫检查点抑制剂联用，能够发挥协同作用，增强免疫治疗疗效。
今年的美国临床肿瘤学会年会（ASCO 2021）报道了一项瑞戈非尼联合帕博利珠单抗一线治疗晚期肝癌的研究，结果显示，ORR达到31%，DCR达到89%。在不良反应方面，瑞戈非尼联合帕博利珠单抗并未增加不良反应，使用120 m或80 mg患者均具有良好的耐受性。
这一研究结果十分令人惊喜，较以往肝癌靶向或免疫治疗单药的疗效有了明显的提升，为肝癌治疗提供了新的思路。TKI联合PD-1抑制剂在非小细胞肺癌等其他肿瘤治疗中均取得了亮眼的成绩，在肝癌领域也将迎来发展。未来，希望能够开展大规模多中心临床研究，为靶向治疗联合免疫检查点抑制剂提供更充实的循证医学证据，成为临床中一线治疗的新选择。
基于该研究的出色结果，未来在临床中也会探索瑞戈非尼联合帕博利珠单抗在晚期肝癌患者中的疗效。对于经济条件良好、无免疫检查点抑制剂禁忌证的患者，会在追求疗效最大化与保障安全性的原则上为患者选择联合治疗方案。
目前，肝癌的治疗已进入全程管理时代，系统治疗也已经不再是过去的单一药物治疗模式，而是朝着局部联合药物治疗以及多种药物联合治疗的趋势发展。而局部联合系统治疗已经成为中晚期肝癌的规范化治疗模式。在这一原则的基础上，临床还需要综合考虑患者的肝功能（肝功能是一切治疗的基础）、局部及药物治疗的不良反应，以及当前国内外指南的推荐。此外，对于肝癌的综合治疗还需要强调个体化原则。众所周知，肝癌的异质性非常高，每位患者的肿瘤应答以及对于肿瘤治疗的反应均不同，因此做好肝癌患者的个体化精准治疗，是我们长期追求的目标。
对于中晚期肝癌患者，患者总生存（OS）是评价治疗效果的金标准。索拉非尼、仑伐替尼等是指南推荐的肝癌一线治疗药物，瑞戈非尼是二线治疗药物。出于对患者OS的考量，肝癌治疗更需要强调全程管理，即治疗的整体疗效，而非单独的一线治疗效果。在治疗过程中，患者可能会对药物产生耐药，疗效将大打折扣，此时需要及时切换到二线治疗，使患者获得最大获益。在换药过程中，时机的把握非常重要。这就需要我们在治疗过程中，定期对患者进行影像学检查以及肿瘤标志物的监测，及时对患者的耐药情况作出判断。一旦一线治疗出现耐药，需要迅速切换到二线治疗，特别是在患者肝功能尚可的情况下，使其整体疗效最优化。研究数据显示，索拉非尼一线治疗耐药后序贯瑞戈非尼二线治疗，患者总OS可达26个月，随着进一步的临床观察，患者OS还在延长。
值得指出的是，目前索拉非尼和瑞戈非尼均已进入医保，并且续约成功，定将造福更多晚期肝癌患者。在实际临床工作中，医生不仅需要持续关注患者的影像学检查、关注患者的肿瘤标志物变化以及肝肾功能情况，同时还需要注重MDT协作，依据现有指南，参考现有的循证医学等级比较高的临床研究数据，对患者进行个体化评估，提供最优化的治疗方案，只有这样，才能有效提高患者OS。
本文由张翠英教授审校
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