作者：北京市疾病预防控制中心 徐静

我国不仅是结核病的高负担国家之一，也是糖尿病患病率增长极快的国家之一。糖尿病并发结核病已成为临床上常见的共患疾病。

结核病与糖尿病二者相互影响，互为因果。糖尿病患者是发生结核病的高危人群，其结核病患病率比普通人群高4~8倍，而活动性结核病作为感染因素又可加重糖尿病，使糖尿病患者的血糖难以控制，甚至诱发糖尿病酮症酸中毒。

另外，在治疗过程中，抗结核药物与降糖药物之间的相互作用可能使得病情更加复杂，药物不良反应增加，治疗更加棘手，最终可能导致结核病和糖尿病治疗效果不佳，甚至治疗失败。

糖尿病患者结核病发病率高于常人

糖尿病患者为什么容易发生结核病？一是糖尿病患者在糖代谢紊乱的基础上合并脂肪、蛋白质代谢紊乱，导致营养不良，机体抵抗力降低。二是糖尿病患者糖、脂肪代谢紊乱，过多的糖、甘油和酮体为结核菌的生长繁殖提供了能量来源，同时也削弱了单核吞噬细胞的功能，进一步降低了机体免疫力。三是糖尿病患者体内多种维生素缺乏，特别是维生素A缺乏可导致呼吸道黏膜防御功能减退，更易于结核菌的定植生长。

那么，糖尿病患者患上结核病后可能会产生哪些不利影响呢？一是结核性中毒症状可使隐性糖尿病、边缘性糖尿病、糖耐量异常者发展为临床糖尿病，加重糖尿病甚至诱发酮症酸中毒等。二是某些抗结核药物可能干扰糖代谢，导致血糖不稳。例如异烟肼、利福平有升血糖效应，利福平作为转氨酶诱导剂可加速某些降糖药的灭活而影响其降糖效果，吡嗪酰胺可能导致糖尿病难以控制。三是某些抗结核药物可加重糖尿病的慢性并发症。例如，异烟肼可能加重糖尿病末梢神经炎，乙胺丁醇可能对糖尿病视网膜病变产生不良影响。四是糖尿病使肺结核患者的耐药风险增加，结核病治疗更加困难。

综上，糖尿病患者要警惕是否合并结核病，结核病患者要警惕是否合并糖尿病，即要重视糖尿病与结核病共病的双向筛查。

糖尿病和结核病患者都要相互积极筛查

糖尿病患者应如何预防或筛查结核病？第一，糖尿病患者应内分泌专科就诊，遵从医嘱，合理应用降糖药物，控制饮食，适当运动，努力控制血糖达标，减少糖尿病对机体的损伤。第二，采取自我防护措施，尽量减少在通风不良、人群密集的场所长时间活动，一旦发现周围有肺结核患者要加强隔离，戴好口罩，降低结核病的感染风险。第三，糖尿病患者应做好自我监测，定期体检，包括胸片或者胸部CT检查，及早发现肺结核。特别是在出现咳嗽、咯痰≥2周或咯血、痰中带血、发热、盗汗、不明原因体重减轻等肺结核可疑症状时，应高度怀疑是否患有结核病，及时就诊，做到早诊断，早治疗，最大限度降低对健康的损害，并减少结核病在医疗机构和社区的传播。第四，糖尿病患者经过筛查如果仅仅是合并结核潜伏感染，建议接受预防性抗结核治疗，可有效降低结核病发病风险。

结核病患者也应积极进行糖尿病筛查，早期发现糖尿病并给予最佳治疗和接受健康教育，可改善结核病的治疗效果，降低结核病复发风险。成人活动性结核病患者都应进行糖尿病筛查，特别是年龄≥40岁、超重或肥胖、有糖尿病家族史、既往存在临床前期糖尿病、有妊娠糖尿病史、巨大胎儿生育史者。糖尿病筛查项目包括：空腹血糖（FPG）、葡萄糖耐量试验（OGTT）、糖化血红蛋白（HbA1c）等，条件允许时，尽可能行葡萄糖耐量试验。

肺结核合并糖尿病患者发病有以下特点：一是好发于40~70岁年龄段，男性多于女性；二是起病比较急，病变进展比较快；三是肺部病变范围较广范、干酪病变多，更容易形成肺部空洞；四是患者排菌较多，传染性更大；五是患者耐药率更高，复治病例更多。患者发热可不显著，咳嗽可不剧烈，少痰或者无痰，咯血比较多见，且持续时间较长，大咯血发生率比较高，消瘦、乏力、食欲减退较明显。

糖尿病和结核病并存应先控制糖尿病

两病并存时，相互影响，互为因果，因此治疗上必须两病同时治疗。但由于糖尿病对结核病的影响更大于结核病对糖尿病的影响，因此在治疗中要先积极控制糖尿病。

首先，要控制好糖尿病，使血糖达标。结核病的治疗效果取决于糖尿病控制的好坏，如果糖尿病控制良好，结核病的治疗也同样能取得良好效果，并预防许多糖尿病相关并发症。糖尿病的治疗包括：健康教育、饮食疗法、运动疗法，再加上合理应用降糖药物，多管齐下，争取在短时间内尽快控制糖尿病，以促进结核病好转。目前较为一致的观点是，肺结核合并糖尿病患者药物降糖治疗首选胰岛素。在治疗过程中注意监测血糖，包括糖化血红蛋白（HbA1c）及自我血糖监测（SMBG）。一般认为，成人空腹血糖控制在4.4~7.0毫摩尔/升，非空腹血糖控制在10.0毫摩尔/升，糖化血红蛋白＜7.0%较为理想；但对于重症结核、老年患者的血糖水平还可以适当放宽，因为这些患者若血糖控制太严格容易发生低血糖，这样对病情恢复往往也不利。

其次，与单纯肺结核一样，抗结核治疗必须遵循早期、联合、适量、规律、全程的化疗原则。采用以异烟肼、利福平、盐酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺等为主的杀菌药与灭菌药组成的治疗方案，疗程比单纯肺结核要长，一般为9~12个月，必要时还可延长疗程至1年半左右。

再次，糖尿病患者细胞免疫功能及体液免疫功能均降低，两病并存时，会进一步加重免疫功能损伤，因此适当的免疫支持治疗也是非常必要的。最后，早期发现、及时治疗，是控制两病的关键。

肺结核合并糖尿病给予及时规范的抗结核治疗及有效控制血糖，一般预后较好。如果结核病情重、血糖控制不理想、抗结核治疗不规范，或者合并的是耐药结核病，则患者预后较差。

来源：保健时报