金 晖 王徐溢

关键词 慢性肾脏病 肥胖 药物治疗

慢性肾脏病(CKD)作为肾脏长期受损或功能逐渐下降的病症,其背后涉及多种复杂的因素,其中,肥胖是不可忽视的重要因素。肥胖不仅可能增加患CKD的风险,更可能加速疾病的进展,对肾脏健康构成严重威胁。

肥胖状态下,体重的增加使肾脏承受了更大的代谢负担。肥胖者的身体需要肾脏处理更多的废物和代谢产物,这种过度工作状态无疑增加了肾脏受损的风险。此外,肥胖往往与高血压、糖尿病等慢性疾病相伴而行,这些疾病正是CKD的主要诱因。高血压和糖尿病导致的肾脏血管损伤和肾小球硬化,无疑加剧了肾脏的损害。

除上述直接关联,肥胖还可能通过血脂异常和炎症反应等机制,间接造成肾脏损伤。血脂异常导致肾脏内脂肪沉积,进而损伤肾脏功能;而炎症反应则可能进一步加剧肾脏损伤的过程。因此,对于CKD患者,控制体重、减轻肥胖状态,无疑是延缓疾病进展、保护肾脏健康的关键措施之一。

对于CKD患者,选择合适的抗肥胖药物并非易事。目前市场上常见的抗肥胖药物种类繁多,它们的作用机制、适应证、禁忌证及对肾功能的要求各不相同。因此,在选择药物时,必须充分考虑患者的肾功能状况,避免使用可能加重肾脏负担或引发不良反应的药物。

在控制体重的过程中,有多种类型的药物可供选择,它们各自的作用机制各具特色。以下是对一些常见药物作用机制、适应证、禁忌证及肾功能要求的详细解析。(1)西布曲明:这一药物通过抑制去甲肾上腺素和血清素的再摄取,减少食欲,进而达到减轻体重的目的。尽管它在肥胖治疗中一度备受关注,但由于与心血管事件的高度关联,多数国家已限制或禁止其在肥胖治疗中的应用。(2)奥利司他:作为一种脂肪分解酶抑制剂,通过抑制胰脂肪酶的活性,减少肠道对脂肪的吸收,从而控制热量摄入,实现减重效果。适用于通过饮食和运动控制仍无法达标的肥胖患者。需要注意的是,奥利司他可能增加尿结晶的风险,有肾脏问题的患者,特别是高草酸尿患者,需定期检查肾功能。(3)二甲双胍:通过降低肝脏糖原的产生、增加组织对葡萄糖的摄取、减少胰岛素抵抗和食欲,实现一定程度的体重减轻。多项研究指出,当服用二甲双胍剂量在1 500～2 000 mg/d范围内时,减重效果尤为显著。估算的肾小球滤过率(eGFR)<30 mL/(min·1.73m2)的患者禁用二甲双胍,eGFR 30～45 mL/(min·1.73m2)患者,不建议开始二甲双胍治疗,接受二甲双胍治疗且之后eGFR降至<45 mL/(min·1.73m2)的患者,应评估继续治疗的获益和风险。如之后eGFR降至<30 mL/(min·1.73m2),应停用二甲双胍。二甲双胍还禁用于脱水、严重感染、休克等可能影响肾功能的急性病情,以及组织缺氧性疾病、严重感染与外伤、外科大手术、急性代谢性酸中毒、糖尿病昏迷前驱期等状况。(4)胰高糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂(GLP-1RA),如艾塞那肽、利拉鲁肽、司美格鲁肽、贝那鲁肽等:除了具备降糖效果,还能够通过增加饱腹感、抑制食欲、减少食物摄入以及促进能量消耗,达到减重的目的。在实际应用中,GLP-1RA通常与二甲双胍等其他口服降糖药物联合使用,以进一步优化血糖控制和减重效果。目前在我国贝那鲁肽、利拉鲁肽等相继被批准用于治疗肥胖症。GLP-1RA并非适用于所有患者。对于有甲状腺髓样癌(MTC)病史或家族病史的患者,或患有2型多发性内分泌肿瘤综合征(MEN 2)的患者禁用GLP-1RA。大多数GLP-1RA在轻度、中度或重度肾损害情况下无需调整剂量。但有明确研究表明,如度拉糖肽、利拉鲁肽、司美格鲁肽等,在特定情况下对心肾具有积极效益,应权衡利弊;不推荐终末期肾病患者使用此类药物,如利司那肽在eGFR<15 mL/(min·1.73m2)的患者中不建议使用,而艾塞那肽在eGFR<30 mL/(min·1.73m2)的患者中同样禁止使用。因此,在使用GLP-1RA时,需充分考虑患者的病史和肾功能状况,确保用药的安全性和有效性。(5)阿卡波糖:尽管阿卡波糖并非直接用于减重,但其通过减缓碳水化合物消化和吸收,对控制体重具有辅助作用。在2型糖尿病伴肥胖患者中,口服阿卡波糖300 mg/d可带来显著的减重效果。然而,阿卡波糖对于存在明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者、严重疝气、肠梗阻或有肠梗阻倾向、肠溃疡患者、严重肝病、糖尿病酮症酸中毒患者及严重肾功能损害(肌酐清除率<25 mL/min)的患者禁用。(6)钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i),如达格列净、卡格列净、恩格列净等:SGLT2i通过增加尿葡萄糖排泄、减少脂肪存储、降低胰岛素分泌及减少脂肪合成等途径,实现体重减轻。严重肾功能不全患者,特别是正在进行透析治疗的患者,应谨慎使用此类药物。具体而言,卡格列净在eGFR<30 mL/(min·1.73m2)的患者中不推荐使用,而达格列净和恩格列净的使用限制分别为eGFR≤25 mL/(min·1.73m2)和eGFR≤20 mL/(min·1.73m2)。在使用这些药物时,务必根据患者的肾功能状况进行合理选择和剂量调整。

来源：肾脏病与透析肾移植杂志订阅号