• 08-10 PET/CT：结合病史，考虑为炎性病变累及右侧口咽部、双侧颈部、锁骨区及前纵隔淋巴结可能，淋巴血液系统恶性病变累及不除外；

• 08-13 行右侧颈部淋巴结切除活检，组织送病理及微生物相关检查；

• 08-14 淋巴结组织X-pert结核分枝杆菌DNA回报：阳性（中浓度）；

• 08-15 淋巴结组织病理初步报告：增生肌纤维组织，其间见多灶变性坏死，伴淋巴细胞、中性粒细胞浸润及组织细胞反应。正在行免疫组化及特殊染色。

• 08-15 考虑颈淋巴结结核诊断明确，纵隔占位结核不除外，予异烟肼0.3 g qd+利福平0.45 g qd+阿米卡星0.4 g qd+左氧氟沙星0.6g  qd抗结核治疗。

• 08-18 随访炎症标记物：ESR 65 mm/H；hs-CRP 4.9 mg/L；PCT 0.05 ng/ml，较前下降，颈部肿大淋巴结较前缩小，予以出院。调整抗结核方案：异烟肼0.3 g qd+利福平0.45 g qd+吡嗪酰胺1 g qd+左氧氟沙星0.5 g qd，嘱门诊随访。

• 08-24 淋巴结组织病理完整报告：活检组织为增生肌纤维组织，其间见多灶变性坏死，伴淋巴细胞、中性粒细胞浸润及组织细胞反应，抗酸查见少量阳性菌。

• 08-31 淋巴结组织分枝杆菌培养回报：结核分枝杆菌阳性。

• 09-24和10-22 随访炎症标志物继续下降，血常规及肝肾功能正常范围内。

• 11-22 ESR 39 mm/H；hs-CRP 0.9 mg/L；胸部CT：颈部淋巴结结核治疗后病例：前纵隔多发肿大淋巴结融合，范围较21-8-9片增大；右肺小结节；两肺少许慢性炎症。考虑前纵隔占位为胸腺来源良性肿瘤可能，嘱患者胸外科就诊。

• 目前继续用药随访中……

1. 颈部淋巴结结核

2. 前纵隔占位，胸腺肿瘤可能

3. M蛋白血症

4. 自身抗体异常

患者老年女性，淋巴结肿大伴疼痛，查炎症标志物升高，T-SPOT阳性，颈部淋巴结Xpert结核分枝杆菌DNA阳性，分枝杆菌培养：结核分枝杆菌阳性，病理见炎细胞浸润，抗酸染色阳性，抗结核治疗后颈部，故考虑颈部淋巴结结核诊断明确。

患者前纵隔占位，体积较大但糖代谢升高不明显，抗结核治疗后有所增大，考虑胸腺肿瘤可能。

患者免疫固定电泳提示IgG-λ M带，故M蛋白血症诊断明确，但仅有IgG轻度升高，可后续随访免疫固定电泳，若持续阳性需完善骨穿等排除浆细胞疾病。患者多项自身抗体阳性，但无发热、光敏，关节肿痛，雷诺现象等症状，可待感染好转后复查自身抗体以进一步自身免疫性疾病。

1. 淋巴结结核在肺外结核中占最大比例，其中以浅表的颈部淋巴结受累最常见，占63%~77%，腹腔淋巴结结核相对少见。其他发病部位包括腋下、腹股沟及乳腺内淋巴结。淋巴结结核临床表现取决于淋巴结肿大部位和患者免疫状况。年轻成年人中最常见表现为孤立性慢性无压痛的淋巴结肿大，全身症状比较罕见；HIV阳性患者中可有60%~80%出现发热；肿块可能在诊断之前已存在长达数月甚至一年；有些病人伴有局部波动感、排液窦道或结节性红斑。颈部淋巴结结核最常见累及颈前三角区或颈后三角区的单侧，双侧发病不常见(最多占到病例的26%)。结核性腹腔淋巴结肿大最常累及门静脉周围区域的淋巴结，其次是胰周和肠系膜淋巴结。累及肝淋巴结可导致黄疸、门静脉血栓形成和门静脉高压；压迫肾动脉可引起肾血管性高血压。

2. 纵隔淋巴结受累通常是原发性结核病的一种并发症。本患者前纵隔占位，一度考虑为结核累及纵隔淋巴结。但该占位体积较大，糖代谢相对不高，抗结核治疗后范围有所增大，内部见坏死，需考虑胸腺来源的良性肿瘤可能。故对于多发占位性病变，不能仅以简单一元论考虑，尤其是治疗反应不一致的多发病变，需要及时调整方向，向二元论甚至多元论考虑，以免延误病情。

3. 本例患者外院诊治时，淋巴结活检两次均仅送检病理学检查，未送检病原学检查、病理未加做免疫组化、特殊染色，淋巴结肿大未能得到病原学确诊、也未能得到针对性治疗，导致病情迁延。本次入院后通过淋巴结活检，在送检常规病理的同时，送检Xpert结核分枝杆菌DNA、分枝杆菌培养，以及病理切片抗酸染色，均回报阳性结果，使患者获得确诊。故建议活检组织尽量完善送检病原及病理学检查，结果可相互补充以获得较高的病原学诊断率。

4. 研究表明，在结核感染中，无论是肺结核还是肺外结核，PET/CT均可比常规CT检测到更多的结核病变，并可区分活动性与陈旧或非活动性疾病，在评估结核病的治疗反应方面也具有重要价值。然而由于结核和恶性病变的标准化摄取值（Standard Uptake Value，SUV）都很高，PET/CT的在这二者的鉴别中作用有限。