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麻醉恢复期负压性肺水肿的治疗

2025-12-21作者：壹生麻醉学院病例

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现病史

64岁老年男性，主诉喉裂开部分喉切除+气管切开术后4年半，拔管后造瘘口未愈。

既往史

冠心病病史6年，口服他汀类药物、单硝酸异山梨酯、阿司匹林治疗（6年前体检发现血脂高，查冠脉CTA示左前降支狭窄60%-70%，患者无心绞痛症状，自诉可以提两桶水爬3层楼）。

辅助检查

心肺查体无异常，颈部专科查体见颈部正中有0.5cm×1cm的气管造瘘口。

血常规：EOS% 8.9%↑；余未见异常。

ECG：正常心电图。

胸片：心肺隔未见异常。

诊断

气管造瘘口未愈、喉癌术后、冠心病

手术

气管瘘修复术，全身麻醉气管插管

术前评估

ASA分级Ⅱ级；心功能Ⅰ级；Mallampati分级Ⅱ级。

麻醉关注要点：既往喉部手术，解剖结构改变，可能存在困难气道，术前应重点评估；既往冠心病6年，应密切关注患者循环，避免血压过低，影响冠脉灌注；拟行气管瘘修复术，术中操作有扎破气管插管套囊造成漏气的可能，应密切关注气道压及潮气量的变化。

麻醉管理

1.麻醉过程：手术当天麻醉诱导及插管顺利，手术进行16分钟，术中循环稳定，补液不到500ml。

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2.恢复室危机事件：患者送入恢复室吸氧1分钟后，血氧饱和度降至95%（入室未吸氧时为98%），考虑肌松残余，给予新斯的明1mg+阿托品0.5mg静脉注射，3分钟后血氧饱和度未改善，且出现吸气困难、胸骨上窝凹陷及高调哮鸣音，考虑喉痉挛，立即面罩加压辅助通气并准备气管插管物品及药品。16点08分进行气管插管，插管后听诊双肺满布湿啰音，吸出大量粉红色泡沫样分泌物，考虑发生负压性肺水肿，同时查血气为呼酸合并代酸（pH 7.06，二氧化碳分压78mmHg）。给予呋塞米20mg脱水、5%碳酸氢钠250ml纠酸，并调整呼吸参数（潮气量550ml，呼吸频率14次/分，PEEP 8cmH₂O）。后续因患者呛管不耐受，给予顺式阿曲库铵6mg及1%地氟醚维持麻醉，期间出现血压下降，考虑容量不够，给予小剂量去甲肾上腺素泵注。16点50分复查血气，pH 7.30，二氧化碳分压64mmHg，酸已纠正，仅存呼酸。外科联系ICU，患者术中总入量1250ml，尿量300ml。