年龄（Age）

据美国胸外科医师学会（STS）和欧洲胸外科医师学会（ESTS）最新数据库报道，大约30%到35%的肺癌肺切除患者年龄都在70岁以上。虽然传统上认为年龄是一个危险因素，但最近的指南强调，年龄本身并不是手术的禁忌证。老年患者手术风险的增加可能是受潜在共病的影响。

动脉血气（Arterial blood gas）

术前动脉血气分析已不再作为肺切除手术术前功能评估的主要检测指标，在没有条件开展弥散功能检测时，动脉血气分析结合患者肺通气功能可在一定程度上评价患者肺弥散功能。

心血管风险（Cardiovascular Risk）

肺癌患者因吸烟易患动脉粥样硬化性心血管疾病，潜在冠心病的患病率约为11%-17%，术后有发生心脏并发症的风险，包括心肌缺血、肺水肿、心室颤动或原发性心脏骤停。肺移植术后完全性心脏传导阻滞和心脏相关死亡约为2%-3%，因此，应进行术前心血管风险评估。指南建议使用心脏风险评分作为筛选工具，以选择在进行外科手术前需要进行专门术前心脏检查的患者。美国心脏协会/美国心脏病学学院以及欧洲心脏病学会/欧洲麻醉学学会指南。建议修订心脏风险指数（RCRI）。评估非心脏外科手术患者心脏风险的首选风险评分工具。当使用心脏病学风险评估流程作为肺切除候选者功能检查的一个初步步骤时，似乎建议用更具体和最新修订的ThRCRI代替传统的RCRI。

 ·  ThRCRI具体评分· 

▶ 肺切除术：1.5分；

▶ 既往缺血性心脏病：1.5分；

▶ 既往中风或短暂性脑缺血发作：1.5分；

▶ 肌酐>2 mg/dL 或>176.8 μmol/L：1分。

肺通气与弥散功能（Spirometry and Diffusing Capacity）

FEV₁和术后预测（PPO）FEV₁的测定，传统上是肺癌外科患者功能检查的关键。FEV₁或PPO-FEV₁降低与呼吸系统发病率和死亡率增加有关；同时弥散功能DL_CO与PPO-DL_CO降低是心肺并发症和死亡率的预测指标，即使在FEV₁正常的患者中也是如此。超过40%的FEV₁>80%的患者DL_CO<80%，其中7%的患者PPO-DL_CO<40%。因此对于考虑手术的肺癌患者，建议所有患者均测量FEV₁和DL_CO，并计算PPO-FEV₁和PPO-DL_CO。PPO-FEV₁和PPO-DL_CO的计算需要明确有效肺段数量以及需要切除的有效肺段数量。

经典的指南主要通过 FEV₁绝对值，作为初步筛选的指标：FEV₁>2.0 L可行全肺切除术，FEV₁>1.5 L 可行肺叶切除术，此类患者不需要进一步的评估。

患者个体差异较大，不同体格患者的 FEV₁差异显著，仅凭借 FEV₁绝对值筛选患者可能存在偏差。据患者性别、身高、体重、年龄等因素，从大宗数据统计建立模型，推算患者预计肺功能，采用FEV₁占预计值比例，较好地解决了个体差异问题。经典文献将 PPO-FEV₁<40% 预计值，作为评估手术高风险的阈值。然而，鉴于近期围手术期管理和手术技术的大力改进，根据目前专家收集的数据，建议将这一阈值降低到30%。

▶ 对于全肺切除患者：PPO-FEV₁=术前检测 FEV₁×（1－所切除侧肺功能所占功能比例）。

▶ 对于肺叶切除患者：PPO-FEV₁=术前检测FEV₁×（1－具有功能并将被切除的肺段数量/具有功能的肺段数量）。

ERS/ESTS 指南的初筛标准仍采用术前 FEV₁和 DL_CO，如均>80%预计值，则无需进一步评估，可行预期手术。而 ACCP 指南则在初筛时，就要求根据切除范围进行 PPO-FEV₁和 PPO-DL_CO的计算和评估，如均>60% 预计值，则无需进一步评估，可行包括全肺在内的手术治疗。

▶ 对于全肺切除患者：PPO-DL_CO=术前检测DL_CO×（1－所切除侧肺功能所占功能比例）

▶ 对于肺叶切除患者：PPO-DL_CO=术前检测DL_CO×（1－具有功能并将被切除的肺段数量/具有功能的肺段数量）。

EXERCISE TESTS（运动测试）

运动测试的目的是强调整个心肺/全身氧输送系统，并估计术后可能可用的生理储备。在运动过程中，肺通气、摄氧量、二氧化碳排放量和血流量增加，与肺切除术后的情况类似。

爬楼试验是一种简易的心肺功能运动试验，不需要特殊的设备或过多的人力。爬楼时，患者需要动员大量肌肉参与此运动，与其他运动相比，对患者具有一定压力，在一定程度上反映了患者心肺功能情况。有研究报道了FEV₁与爬楼的相关性：可以登上3楼提示 FEV₁>1.7L，5楼则提示 FEV1>2.0L。但爬楼试验也有局限性：因患者爬楼的速度、楼层的高度、患者的体重等因素，均可能使结果发生巨大差异。指南建议将爬楼高度>22m患者，评估为低风险患者。

往返步行试验是另一个简易心肺功能试验，要求患者在两个相距10m的标记之间做往返运动，步行的速度由声音信号控制，速度随每分钟逐渐增加，直到受试者因气促，无法继续达到信号要求的速度为终止。指南提示如患者经往返步行试验后，步行≥25 程（≥400m），评估为低风险。

ERS/ESTS 2009 年发布的指南，心肺运动功能试验推荐级别较高，对所有术前肺功能检测提示 FEV1或者 DL_CO 其中任一<80% 预计值的患者，均推荐进行心肺运动功能的检测来评估患者手术的风险。心肺功能试验是一种比较复杂的生理学检测技术，需要对患者运动时的心电图、运动负荷心率、每分钟通气量和每分钟氧摄取进行实时记录，该检测技术可以获得 VO₂max。指南提示心肺运动功能试验提示 VO₂max>20 mL/（kg·min）或者>75% 预计值，则患者归为手术低风险；对于VO₂max<10mL/kg/min 或预测值<35%的患者，建议他们接受微创手术、小范围手术或非手术治疗。

 对于全肺切除患者：PPO-VO₂max=术前检测 VO₂max ×（1－所切除侧肺功能所占功能比例）。

对于肺叶切除患者：PPO-VO₂max=术前检测VO₂max ×（1－具有功能并将被切除的肺段数量/具有功能的肺段数量）

因目前未存在详细定义的6分钟步行试验的方法和标准，且对6分钟步行试验的相关研究也较少，并且各研究之间存在明显不一致结果，目前国际上发布的指南不推荐使用该试验作为术前肺功能评估的方法。

来源：知行肺康复 作者赣州五院周兆斌