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作者：首都医科大学附属北京天坛医院 蔡书凝 王鸣华 刘丽萍
急性缺血性卒中（AIS）的救治已进入“再通时代”。静脉溶栓（IVT）和血管内治疗（EVT）使大血管闭塞患者的再通率大幅提升，但“血管开通”远非治疗终点。再灌注后的血压管控、抗栓启动时机，以及出血转化、脑水肿和再灌注损伤的早期识别，直接影响患者预后。
基层医生在患者从导管室返回病房后的数小时尤为关键：血压应控制在什么水平？何时启动抗栓？术后神经功能恶化首先应排查哪些原因？本文围绕这三个问题，系统梳理再通后的神经重症管理要点。
血压管理的核心目标是在降低出血转化风险的同时避免脑灌注不足。接受IVT的患者，溶栓前血压应控制小于185/110 mmHg，并且在溶栓期间及24 h内维持在<180/105 mmHg水平。EVT术中及术后24 h通常亦控制在此范围内[1,2]。
近年来多项随机对照试验（RCT）研究改变了临床认知：BP-TARGET、ENCHANTED2/MT和OPTIMAL-BP均未证实强化降压能改善预后，后两者甚至提示过度降压与神经功能恶化及不良结局相关[3-5]。2026年AHA/ASA指南明确提出前循环大血管闭塞成功再通[改良脑梗死溶栓（mTICI）2b/2c/3级]后的患者，在无其他适应证时不应常规在前72 h内将收缩压（SBP）强化降至<140 mmHg[1]。
因此，在临床实践中，不应机械追求“SBP越低越安全”，更不应将120 mmHg预设为下限，同时应避免快速过度降压，并及时纠正低血压和低血容量。未完全再通或侧支代偿差的患者尤应避免血压骤降。
2026年HOPE研究提示，根据再通程度个体化控压可能优于单一策略：mTICI 2b级目标SBP 140～160 mmHg，mTICI 2c/3级目标SBP 100～140 mmHg，72 h功能结局更佳[6]。但该研究结果与既往试验存在差异，且mTICI 2b级患者比例较低，尚不能替代现行指南，临床不宜直接套用于所有患者。
接受IVT者的抗血小板治疗通常延迟至溶栓后24 h，且启动前必须复查头颅计算机体层摄影（CT）/磁共振成像（MRI）排除出血[2,7]。
未接受溶栓的轻型非心源性卒中[如美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）≤3分]，符合适应证时可尽早启动双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷，短期维持）[7]。但串联病变接受颈动脉支架置入者，须兼顾支架内血栓与颅内出血风险，方案由卒中团队综合支架类型、溶栓及影像决定，不宜简单套用常规流程。
抗凝启动更不能笼统为“48 h内可以启动”。ELAN试验显示，经筛选的房颤相关AIS轻中度患者，48 h内启动口服抗凝药物未增加30 d主要复合结局，但不能外推至所有心源性栓塞、大面积梗死或接受IVT/EVT者[8]。抗凝时机应综合梗死范围、严重程度、出血风险和再灌注情况个体化决定。
三、再通后神经功能恶化：警惕出血、脑水肿
与“无效再通”
“血管通了，人却没好”是危险信号，但不能直接等同“再灌注损伤”。恶化可能与不可逆梗死、微循环障碍/无复流、再闭塞/远端栓塞、出血转化、脑水肿或癫痫等多种因素有关[9]。
术后出现意识下降、NIHSS进行性升高、瞳孔异常、剧烈头痛或呕吐时，必须迅速行神经评估与影像复查，重点排查出血转化和进行性脑水肿。大核心梗死、低阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（ASPECTS）、高NIHSS、侧支代偿差者尤须警惕恶性脑水肿，可关注影像中梗死范围扩大、脑沟消失、脑室受压及中线移位等信息来进行评估。2026年多中心研究显示，EVT后24 h CT“脑回高密度征”与恶性脑水肿独立相关，可作为早期预警征象，但不能单独确诊[10]。
一旦出现进行性恶化伴明显脑肿胀或颅内压增高，可给予甘露醇或高渗盐水，同时尽早联系神经外科评估减压手术。大面积半球梗死伴严重脑肿胀者，减压性半球颅骨切除术应尽早纳入决策，不应延迟至不可逆脑疝[1]。
问题一：术后血压目标？
答：IVT后24 h内<180/105 mmHg；EVT术中及术后24 h亦同。成功再通后不应常规强化至SBP<140 mmHg，更不应以120 mmHg为安全下限。避免低血压、低血容量和血压快速波动，结合再通程度个体化管理。
问题二：何时启动抗栓？
答：IVT者通常24 h后复查影像确认无出血再启动抗血小板治疗；未溶栓且符合适应证的轻型非心源性卒中尽早启动。房颤相关抗凝不能套用“48 h规则”，须个体化决策。
问题三：如何识别再灌注后损伤？
答：出现意识下降、NIHSS恶化、头痛呕吐、瞳孔异常或新发缺损时，优先排查出血转化、脑水肿、再闭塞/无复流及癫痫。大核心梗死患者应加强前48 h监测，尽早建立神内、神经重症与神外之间的协作。
[1] Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2026;57(8):e316-e436. doi:10.1161/STR.0000000000000513.
[2] Sandset EC, Palaiodimou L, Jahr SH, et al. 2025 update to European Stroke Organisation (ESO) guideline on blood pressure management in acute ischaemic stroke and intracerebral haemorrhage. Eur Stroke J. 2026;11(5):aakag004. doi:10.1093/esj/aakag004.
[3] Yang P, Song L, Zhang Y, et al. Intensive blood pressure control after endovascular thrombectomy for acute ischaemic stroke (ENCHANTED2/MT): a multicentre, open-label, blinded-endpoint, randomised controlled trial. Lancet. 2022;400(10363):1585-1596. doi:10.1016/S0140-6736(22)01882-7.
[4] Nam HS, Kim YD, Heo J, et al. Intensive vs Conventional Blood Pressure Lowering After Endovascular Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke: The OPTIMAL-BP Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;330(9):832-842. doi:10.1001/jama.2023.14590.
[5] Mazighi M, Richard S, Lapergue B, et al. Safety and efficacy of intensive blood pressure lowering after successful endovascular therapy in acute ischaemic stroke (BP-TARGET): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2021;20(4):265-274. doi:10.1016/S1474-4422(20)30483-X.
[6] Camps-Renom P, Guasch-Jiménez M, Álvarez-Cienfuegos J, et al. Personalized Blood Pressure Targeting After Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2026;83(8):788-797. doi:10.1001/jamaneurol.2026.1706.
[7] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性卒中诊治指南2023. 中华神经科杂志. 2024;57(6):523-559.
[8] Fischer U, Koga M, Strbian D, et al. Early versus Later Anticoagulation for Stroke with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2023;388:2411-2421. doi:10.1056/NEJMoa2303048.
[9] Soldozy S, Dalzell C, Skaff A, et al. Reperfusion injury in acute ischemic stroke: Tackling the irony of revascularization. Clin Neurol Neurosurg. 2023;225:107574. doi:10.1016/j.clineuro.2022.107574.
[10] Shen X, Wen SS, Huang LJ, et al. Post-endovascular treatment gyral hyperdensity sign: A warning sign preceding malignant cerebral edema in ischemic stroke. J Cereb Blood Flow Metab. 2026;46(6):1708-1716. doi:10.1177/0271678X261417192.
1. 血压并非越低越好：IVT/EVT后24 h内<180/105 mmHg；成功再通后不应常规强化至SBP<140 mmHg，同时避免低血压和低血容量。
2. 抗栓启动须综合“溶栓+影像+机制”：溶栓后至少24 h复查影像排除出血再启动抗血小板；房颤抗凝应个体化，勿简单套用“48 h规则”。
3.“血管通了，人没好”是恶化警报：恶化时应快速排查出血、脑水肿、再闭塞/无复流及癫痫。大面积梗死须抓住早期干预窗口，及时渗透性治疗并评估减压手术。
首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心 住院医师，博士研究生。
研究方向：脑血管病和神经重症。
首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心 神经重症医学科 住院医师，博士研究生。
研究方向：脑血管病和神经重症。
首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心副主任/神经重症医学科主任，主任医师、教授、博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴，北京市卫生系统高层次卫生技术人才学科骨干、学科带头人，首席科学家。
主要研究方向：脑血管病急救及神经危重症
主持多项国家科技部、国自然基金委、教育部、北京市科委等科研项目；作为国际学术专家委员会（SC）成员及中国PI参与多项国际多中心试验；研究成果发表于国际本专业领域顶级期刊（NEJM、BMJ、JAMA等）300余篇，累计IF 400余分；发明专利获批10余项；牵头编写40余部专业领域指南/共识及专著。
先后担任中国卒中学会重症脑血管病分会主任委员、国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会重症脑血管病专业委员会副主任委员、中华医学会神经病学分会神经重症协作组副组长等职务，是唯一一位来自中国的美国神经危重症学会（NCS）专家委员会委员（FNCS）。
中国卒中学会官方英文杂志《Stroke and Vascular Neurology》主要创办人之一，担任STROKE杂志主编助理及多部国际杂志编委（LANCET N、JNNP等）。
（单选题）1. 关于AIS机械取栓成功再通后的血压管理，下列哪项正确？
A. SBP严格控制在<120 mmHg
B. SBP越低越有利于降低出血风险
C. 不应常规强化降压至SBP<140 mmHg
D. 所有患者统一维持SBP 100～120 mmHg
（多选题）2. EVT成功再通后数小时出现意识下降和NIHSS进行性升高，需优先考虑：
A. 颅内出血/出血转化
B. 进行性脑水肿
C. 再闭塞/远端栓塞/无复流
D. 癫痫发作
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