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哮喘的诊断确立后，应根据患者的分期和控制水平开启分级治疗。根据全球哮喘防治创议（GINA）2022将哮喘长期治疗方案分为5级，2个路径。其中路径1的缓解药物是首选的按需低剂量ICS联合福莫特罗方案，路径2的缓解药物则是按需短效β₂受体激动剂（SABA）这一替代方案。各级哮喘的长期控制方案具体如下（表1）。

表1 GINA2022哮喘的阶梯式治疗方案

第1级治疗 适用于哮喘症状不频繁，少于每月2次的患者。

路径1方案：按需低剂量ICS联合福莫特罗。

路径2方案：使用SABA的同时应用ICS。

第2级治疗 适用于哮喘发作超过2次/月，但一周不超过4~5天的患者。

路径1方案：按需低剂量ICS联合福莫特罗。

路径2方案：低剂量ICS维持。

其他可选的替代方案包括使用SABA时即联用ICS、每日应用白三烯受体拮抗剂（LTRA）或联用房屋尘螨舌下过敏原免疫治疗（HDM SLIT）。

第3级治疗 适用于大多数日子有哮喘症状的患者，或每周≥1次因哮喘觉醒者。

路径1方案：低剂量ICS联合福莫特罗维持。

路径2方案：低剂量ICS联合长效β₂受体激动剂（LABA）维持。

其他替代方案包括中等剂量ICS、联用LTRA或联合HDM SLIT。

第4级治疗 当患者每日都有哮喘症状或每周≥1次因哮喘觉醒，同时伴有肺功能下降时，建议予以第4级治疗。

路径1方案：中等剂量ICS联合福莫特罗维持。

路径2方案：中/高剂量ICS联合LABA维持。

其他备选方案包括联合长效抗胆碱能药物（LAMA）、联合LTRA、联合HDM SLIT或改用高剂量ICS。对于未控制的重度哮喘患者亦可考虑短程加用口服糖皮质激素（OCS）。

第5级治疗 对于第4级治疗仍不能实现临床控制的哮喘患者，可考虑在中等剂量ICS-福莫特罗（或其他LABA）基础上加用LAMA。建议对这类患者进行表型评估。也可考虑高剂量ICS-福莫特罗（或其他LABA）维持，联用或不联用抗IgE单抗、抗IL-5/IL-5R单抗、抗IL-4R单抗、抗胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP）单抗。

其他可选择的治疗方案还有加用阿奇霉素或LTRA。小剂量OCS应作为最后考虑的方案，同时应注意全身性激素的不良反应。

哮喘的分级治疗方案实施过程中需对患者的哮喘控制水平和风险因素进行动态监测和评估，并据此对治疗方案进行升级或降级，以使患者用尽量少的药物获得较好的控制，减少药物的不良反应发生率。通常在启动哮喘治疗后，应每2~4周随访1次，以后每1~3个月随访。

如果当前治疗方案不能达到哮喘的有效控制（哮喘症状持续或急性发作），应考虑升级。但在升级治疗方案前，需注意除外以下影响哮喘控制的因素：① 药物吸入方法不正确，使得实际进入机体的药物浓度不足；② 患者依从性差，未能遵医嘱规律用药；③ 患者持续暴露于过敏原环境中；④ 其他合并症引起呼吸道症状；⑤ 哮喘诊断是否成立。

哮喘升级治疗的方式通常有三种：① 升级维持治疗，可在升级后2~3个月重新评估哮喘控制情况；② 增加原方案治疗剂量1~2周，进行短程加强治疗；③ 按需增加ICS-福莫特罗使用次数。

对于哮喘控制3个月以上且肺功能恢复正常并维持平稳状态的患者，可考虑降级治疗。

降级治疗的原则包括：① 哮喘症状控制且肺功能稳定3个月以上，同时无急性发作的危险因素；② 在呼吸道感染、妊娠、旅行等可能诱发哮喘的时期，应暂缓降级治疗；③ ICS的剂量每3个月可减少25%至50%；④在降级治疗时，需密切随访，如有病情恶化（如哮喘急性发作），应恢复原方案。

降级治疗的顺序一般为：① 首先减少激素的剂量；② 其次减少激素使用的频次；③ 再次减去与激素联用的其他控制药物；④ 最后以最低剂量ICS维持。如果最低剂量ICS单药维持治疗1年，患者病情稳定且无哮喘发作，可考虑停药。