作者：杨中华  来自：脑血管病及重症文献导读 

      心脏外科手术是最常见的手术之一，在美国每年超过30万例冠脉搭桥手术（CABG）和瓣膜手术。许多心外科手术的患者，既往房颤病史会增加卒中的风险。在房颤患者中，左心耳血栓是心源性卒中的主要栓子来源，有时候外科手术中闭塞左心耳（occlusion of the left atrial appendage，LAAO）能够降低卒中的长期风险。

      目前尚缺乏LAAO的有效性证据，限制了决策的制定。最近的观察性研究显示在房颤患者中LAAO与较低血栓栓塞风险有关。不过，无房颤的患者不能从LAAO中获益。但是在另外一项最近的观察性研究中，超过一半的患者不合并房颤，结果显示在发生房颤高风险的患者中采用LAAO是一种常见的临床策略。只是，目前尚不清楚这种方法的裨益。

      2018年5月来自美国的Xiaoxi Yao等在JAMA上公布了他们的研究结果，目的在于评价心脏外科手术期间外科LAAO与卒中风险、死亡率和随后发展为房颤之间的关系。

      本回顾性研究利用了美国大型管理数据库，包含了2009年年1月到2017年3月间进行了CABG或瓣膜手术的个人保险或医疗保险的成人患者。按照一对一倾向得分匹配的方法对76项指标进行了平衡，以比较LAAO和无LAAO。主要终点为卒中（缺血性卒中或全身性栓塞）和全因死亡。二级终点为手术后房颤（无房颤者手术后30天内新发房颤）以及长期房颤相关门诊就诊率和住院率。

      共75782例患者进行了心脏外科手术（平均年龄66[SD 11.2]；22091例[29.2%]为女性；25721例[33.9%]以前存在房颤），4374例[5.8%]同时进行了LAAO，平均随访2.1年（SD 1.9）。在8590例倾向得分匹配患者中，LAAO与卒中（(1.14 vs 1.59 events per 100 person-years; hazard ratio [HR], 0.73 [95%CI, 0.56-0.96]; P = 0.03）和死亡（3.01 vs 4.30 events per 100 person-years; HR, 0.71 [95%CI, 0.60-0.84]; P < 0.001）风险下降有关。LAAO与较高的房颤相关门诊就诊（11.96 vs 10.26 events per person-year; absolute difference, 1.70 [95%CI, 1.60-1.80] events per person-year; rate ratio, 1.17 [95%CI, 1.10-1.24]; P < 0.001）和住院治疗（0.36 vs 0.32 event per person-year; absolute difference, 0.04 [95%CI, 0.02-0.06] event per person-year; rate ratio, 1.13 [95%CI, 1.05-1.21]; P = 0.002）有关。对于以前有房颤的患者（6438/8590 [74.9%]），LAAO和无LAAO的卒中风险分别为1.11 vs 1.71 events per 100 person-years (HR, 0.68 [95%CI, 0.50-0.92]; P = 0.01)，死亡风险分别为3.22 vs 4.93 events per 100 person-years (HR, 0.67 [95%CI, 0.56-0.80]; P < 0.001)。对于以前无房颤的患者（2152/8590 [25.1%]），LAAO和无LAAO的卒中风险分别为1.23 vs 1.26 events per 100 person-years (HR, 0.95 [95%CI, 0.54-1.68]，死亡风险分别为2.30 vs 2.49 events per 100 person-years (HR, 0.92 [95%CI, 0.61-1.37]，手术后房颤风险分别为27.7% vs 20.2% events per 100 person-years (HR, 1.46 [95%CI, 1.22-1.73]; P < 0.001)。既往房颤和LAAO无明显交互（P = 0.29 for stroke and P = 0.16 for mortality）。

      最终作者认为对于心脏外科手术的患者，同时外科LAAO（vs 无LAAO）与随后的卒中和全因死亡的风险降低有关。需要进一步随机试验验证外科LAAO的作用。

文献出处：

JAMA. 2018 May 22;319(20):2116-2126. doi: 10.1001/jama.2018.6024.

Association of Surgical Left Atrial Appendage Occlusion With Subsequent Stroke and Mortality Among Patients Undergoing Cardiac Surgery.