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甲状腺功能减退症的基层诊断与转诊方案

2023-05-28作者：论坛报苌田田资讯

非原创

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甲状腺功能减退症（甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。

本文主要依据《甲状腺功能减退症基层诊疗指南（2019年）》和《甲状腺功能减退症基层合理用药指南》，梳理了甲减的症状、诊断以及治疗方案，以飨读者。

症状和体征

症状

主要表现为代谢率减低和交感神经兴奋性下降。轻者无特异性症状，典型者表现为畏寒、乏力、体重增加、行动迟缓、嗜睡、女性月经周期紊乱或月经量过多、不孕等；重症患者可发生黏液性水肿昏迷。

体征

• “甲减面容”：面色苍白、眼睑和/或颜面水肿、唇厚舌大、毛发稀疏、神情淡漠；

• 皮肤干燥粗糙，皮温降低，由于高胡萝卜素血症，手脚掌皮肤可呈姜黄色；

• 少数患者出现胫前黏液性水肿；累及心脏可出现心包积液和心力衰竭等。

分类

根据病变发生部位分：原发性甲减、中枢性甲减和甲状腺激素抵抗综合征；

根据甲状腺功能减退的程度分：临床甲减和亚临床甲减；

根据病因分：自身免疫性甲减、药物性甲减、甲状腺手术后甲减、¹³¹I治疗后甲减、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减、先天性甲减等。

病因

原发性甲减

自身免疫损伤是最常见的原因，其次为甲状腺破坏，包括手术、¹³¹I治疗。

中枢性甲减或继发性甲减

少见，是由于下丘脑或垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素（TRH）或促甲状腺激素（TSH）合成和分泌减少所致。垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及垂体缺血性坏死是较常见的原因。

诊断标准

• 甲减的症状和体征；

• 血清TSH增高，TT₄、FT₄降低，即可诊断原发性甲减；

• 血清TSH增高，TT₄、FT₄和TT₃、FT₃正常，为亚临床甲减；

• 血清TSH减低或正常，TT₄、FT₄降低，考虑中枢性甲减，需要进一步寻找垂体和下丘脑的病变；

• 如TPOAb或TgAb阳性，可考虑甲减的病因为自身免疫性甲状腺炎。

基层医疗机构转诊建议

紧急转诊

甲减患者有嗜睡、木僵、精神异常、体温低下等情况，考虑黏液性水肿昏迷时，应立刻转诊。

转诊前紧急处置：保温，但避免使用电热毯，因其可以导致血管扩张，血容量不足；补充糖皮质激素，静脉滴注氢化可的松200~400 mg/d；对症治疗，伴发呼吸衰竭、低血压和贫血采取相应的抢救治疗措施；其他支持疗法。

普通转诊

• 首次发现甲减，病因和分类未明者，或疑似继发性甲减患者；

• 甲减患者合并心血管疾病、其他内分泌疾病、甲状腺明显肿大或结节性质不明等情况，基层医疗机构处理困难者；

• 经3~6个月规范治疗后血清TSH和甲状腺激素水平不达标者；

• 呆小症、幼年甲减者，年龄<18岁发现甲状腺功能异常者；

• 甲减患者计划妊娠及妊娠期，或妊娠期间初次诊断甲减者。

来源：中国继续医学教育网

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