近年来，我国呼吸危重症医学发展迅速，已成为应对重大呼吸系统疾病风险的坚实盾牌。本次呼吸危重症专辑邀请了中国医学论坛报社呼吸与危重症编委会编委，中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科、呼吸重症监护专科（RICU）主任李园园教授以“呼吸危重症”为主题组稿，分享“湘雅呼吸危重症”诊疗经验。

大咯血是一种呼吸系统急危重症，约占所有咯血患者的5％，一般认为，24 h内咯血＞500 ml（或1次咯血量100 ml以上）为大咯血。但因为咯血量往往难以准确估计，因此，大咯血也被定义为危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的咯血量。

大咯血病因十分复杂，可由呼吸系统疾病及全身各系统疾病导致。支气管扩张、肺结核和肺癌被认为是大咯血最常见的原因。目前仍有高达20%的患者未发现明显病因，被归类为隐源性大咯血。根据疾病类型，大咯血的常见病因见表1。

表1 大咯血常见病因

大咯血的急诊处理原则是确保气道通畅以及隔离出血源。根据患者病情严重程度和病因确定相应的治疗措施，包括基础处理、全身止血药的应用、非药物性治疗及其他治疗等。

止血药物应根据病情和药物特点合理选择，大咯血时首选垂体后叶素止血治疗。垂体后叶素可通过收缩内脏小动脉使末梢血流速度减低而有利于血栓形成达到止血的目的，但对于高血压患者须慎用。另外，作用于血管壁的止血药物卡络磺钠、肾上腺色腙片，作用于血小板的止血药物如酚磺乙胺、血小板悬液，促进凝血因子活性药物如醋酸去氨加压素，直接补充凝血因子的药物如新鲜或库存血、冻干血浆、凝血酶原复合物，促进凝血因子合成的药物如维生素K，抗纤维蛋白溶解的止血药物如6-氨基己酸、甲苯酸、氨甲环酸，其他用于止血的药物如利多卡因、普鲁卡因、酚妥拉明、山莨菪碱以及奥美拉唑、生长抑素等药物均可根据病情酌情使用。原则是结合患者具体情况、根据以上不同止血药物的作用机制联合应用3~5种药物。

经支气管镜治疗是大咯血治疗的重要手段。此手段不仅能清除气道中的积血以防止窒息，还能进行局部止血并直观观察黏膜的病变情况，有助于确定出血源，从而在诊断和治疗上发挥其至关重要的作用。然而，进行支气管镜操作时可能会刺激患者的呼吸道黏膜，引发剧烈咳嗽，这可能加剧咯血的情况。此外，大量出血也可能干扰视野，导致无法找到出血部位，从而影响治疗效果。鉴于支气管镜操作的复杂性和潜在风险，进行该操作前必须做好充分的救治准备。在明确无严重心肺功能障碍、极度衰竭等禁忌证的情况下，首要任务是确保气道通畅，最好是建立可靠的人工气道。在操作过程中，应尽量采取措施避免诱发咳嗽，以减少患者的不适和可能的风险。总之，经支气管镜治疗应在确保患者生命安全的前提下迅速而谨慎地进行。

在支气管镜治疗中，根据出血的部位不同，可以采用多种止血方法。

小的支气管远端出血，除使用去甲肾上腺素、巴曲酶、凝血酶、4℃生理盐水进行局部滴注或灌洗外，还可将支气管镜头端向远端推送，直接嵌顿在出血的支气管进行止血，嵌顿的部位一定要确认准确。另外也可使用止血球囊阻塞支气管进行止血。球囊止血术是可弯曲支气管镜下最快速有效的机械性止血方法，是呼吸危重症团队大咯血病例救治中实施的重要方法。

对于管腔直径超过支气管镜的气道可以使用，球囊的压力1~2 atm为宜。对于气管部位的出血，由于不能长时间中断通气，常用的方法是通过气管插管，利用插管球囊直接对出血部位进行压迫，或将气管插管插过出血部位远端对插管球囊进行充气，利用插管球囊保护远端气道不被血液充填。操作中应注意防治因气囊过度充气或留置时间过长从而引起支气管黏膜缺血性损伤和阻塞性肺炎。

对于左右主支气管出血、单侧大量出血以及出血部位一时难以界定的情况，可通过支气管镜引导插入双腔气管插管，隔离出血侧气道，保护非出血侧气道通畅。也可利用止血球囊对出血侧支气管进行压迫和阻塞出血侧支气管，确保对侧气道畅通。

对于硬质气管支气管镜的使用，其优势在于管腔较宽，便于吸引血块并同时保持通气，特别是在大咯血的情况下。通过硬质气管支气管镜可以方便地使用活检钳、冷冻探头等工具，有效清除血块，防止窒息。此外，在处理单侧大量出血时，可以使用纱布或明胶海绵直接阻塞相应的支气管，防止血液充填对侧气道。在可见气道壁出血的情况下，可使用氮等离子体凝固术、电凝、激光等热治疗方法进行局部止血，但需要注意这些热治疗手段存在发生气道内着火、穿孔和气道瘢痕狭窄的风险。

支气管动脉栓塞治疗是常规治疗或内镜治疗无法控制大咯血，抑或因心肺功能不全、不宜开胸手术者的有效选择。此治疗方法通常在进行选择性支气管动脉造影的同时执行，以准确确定出血部位。在明确出血部位后，可以使用各种栓塞材料如明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯或无水酒精等，来尽可能完全栓塞可疑的病变动脉。

对于反复大咯血经积极保守治疗无效，24h内咯血量超过1500ml，或一次咯血量达到500 ml，有引起窒息先兆而出血部位明确且没有手术禁忌证者，可考虑急诊手术止血。手术时机最好选择在咯血间歇期以减少手术并发症。

大量咯血造成血流动力学不稳定，收缩压低于90 mmHg以下者或血红蛋白明显降低者应考虑输血。如果患者存在凝血基因异常可考虑给予新鲜冻干血浆或重组凝血因子Ⅶa，如果患者血小板减少也可以考虑单纯补充血小板。

若血凝块阻塞大气道，引起低氧甚至窒息时，应立即取出，并做好再次大咯血的预防。若血凝块未引起低氧、窒息，建议咯血停止1周左右再取出，避免肺不张发生。大咯血血凝块取出方法有：①直接内镜抽吸；②球囊深入血块远端，充盈球囊后拖出血凝块；③利用活检钳、圈套器、取石篮等机械方法取出；④冷冻治疗：冻融结合冻切方法取出。

大咯血患者气道血凝块取出后（支气管树状）

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① 饮食：大咯血时禁食，稳定后冷流质、勿食辛辣刺激食物。

② 避免使用引起出血的药物：注意中成药等特殊药理作用。

③ 保持大便通畅。

④ 注重口腔护理。

⑤ 建立多处静脉通路。

⑥ 原发病治疗、抗继发感染。

窒息是大咯血最严重的并发症。年轻患者由于精神紧张或年老体弱者无法有效咳嗽，可能导致血液凝固堵塞气道。或较大血管破裂出血，因血量大、压力高，血液侧流淹没肺泡引起窒息。预防窒息须做好抢救设备的准备，及时识别先兆，如突然停止咯血，伴随极度烦躁或精神呆滞、呼吸停止、发绀、喉头作响等。救治时应将患者置于头低足高位，清理口腔和咽喉的积血，使用吸引器或插管保持气道畅通。

咯血并发肺不张多因血液溢流或误吸，血块或分泌物堵塞支气管；或镇静药物的使用、年老体衰无力咳嗽导致血液或分泌物在气道内潴留。阻塞程度决定症状的严重性，可导致呼吸困难和缺氧。

处理原则为通畅气道，加强吸引或引流排痰，停用强镇咳、镇静药物，鼓励患者咳嗽。气道分泌物黏稠、不易咳出者，可酌情应用雾化吸入来湿化气道，酌情应用抗生素、祛痰药物，必要时可结合支气管镜下治疗。

咯血后的低热（≤38℃）多为吸收热，但若患者出现寒战、高热、咳脓痰，且血常规和影像学上显示感染征象，应警惕吸入性肺炎。治疗时应选择广谱抗生素，抗菌谱应包括革兰阴性杆菌和厌氧菌。

失血性休克在大量咯血或原血容量偏低的情况下可发生。确诊后应立即输液、输血以补充血容量。若补充血容量后血压仍偏低，酌情使用血管活性药物，将动脉收缩压维持在80~90 mmHg以上。

大咯血可能通过引发应激反应间接增加应激性溃疡风险、垂体后叶素的使用可能引起胃肠黏膜缺血等原因均有可能导致消化道出血的发生。在大咯血患者诊治中，应积极使用胃黏膜保护剂、酌情使用质子泵抑制剂预防或治疗消化道出血的发生。

综上所述，大咯血作为致死性呼吸危重症，需要在密切的团队（如上图所示）配合下熟练运用综合救治能力以实施快速有效的止血治疗，尽可能提高救治成功率，改善患者预后。

作者简介

李园园

中南大学湘雅医院

呼吸与危重症医学科 主任医师

博士生导师、博士后合作导师

呼吸重症监护专科（RICU）主任、湘雅医院危急重症中心副主任

中华医学会呼吸病学分会感染学组/青年学组委员

中国抗癌协会呼吸肿瘤专委会 委员

中国防痨协会第十二届理事会 理事

湖南省呼吸系统疾病防治办公室 副主任

湖南省医学会呼吸病学专委会 青委会副主委

湖南省防痨协会呼吸重症专委会 主任委员

湖南省卫生健康高层次人才（学科带头人）

获湖南省自然科学基金 杰出青年基金

主持国自课题2项、省级课题4项，以第一/通讯作者在BMJ、Lancet 子刊、ERJ、JOI 等期刊发表SCI 论文 30篇

《中国感染控制杂志》常务编委

主攻方向：感染、呼吸危重症、哮喘、支扩

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