本篇要点

1. 免疫治疗疗效评估需区别于传统治疗，尤其要关注假进展与HPD的识别。

2. iRECIST联合RECIST 1.1是当前推荐的疗效评估工具，应广泛推广于临床实践。

3. ctDNA与代谢影像等新技术可辅助判别进展性质，提升评估精度。

4. 临床医生应综合判断，避免因评估偏差有误而终止有效治疗。

【上篇回顾：NSCLC免疫治疗的耐药机制及耐药后的治疗策略】

免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors, ICIs）作为肿瘤治疗领域的重要突破，已在多种恶性肿瘤中展现出显著疗效，特别是在非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）、黑色素瘤、肾癌、胃癌等领域。然而，免疫治疗的疗效评价与传统化疗或靶向治疗存在显著差异，尤其是假进展（pseudoprogression）和超进展（Hyperprogressive Disease, HPD）的识别，对临床治疗决策提出更高要求。临床医生在日常实践中如能准确判断免疫治疗的真实疗效，将有助于优化治疗方案，提高患者获益。

传统的疗效评价体系以实体瘤响应评估标准（RECIST 1.1）为基础，主要依据肿瘤病灶体积变化来判断疗效。然而，免疫治疗激活宿主免疫系统杀伤肿瘤细胞，可能引起局部炎性反应和细胞浸润，影像学上表现为病灶体积一过性增大，甚至新发病灶，容易被误判为疾病进展。因此，RECIST 1.1标准在免疫治疗背景下的适用性受限。

假进展是指患者在接受免疫治疗初期，影像学显示病灶体积增大或新发病灶，但随后病灶缩小或稳定，提示并非真正的肿瘤负荷增加。其机制主要与免疫细胞浸润、坏死性炎症反应有关，发生率在总体人群中约为8%~10%，在NSCLC中约为5%。临床上，对于无显著症状加重的患者，建议延迟评估，定期复查影像，并辅以血液肿瘤标志物、循环肿瘤DNA（ctDNA）等动态监测指标，必要时进行病理活检以排除真进展。

HPD指患者在接受ICIs治疗后，肿瘤生长速度显著加快、临床症状迅速恶化的一种现象。其诊断尚无统一标准，常用判断依据包括：治疗后肿瘤生长速率为基线前的两倍以上；治疗后肿瘤负荷增加超过50%；治疗失败时间少于2个月。不同肿瘤类型中HPD的发生率差异较大，报道范围为4%~29%。一旦确认HPD，应立即中止免疫治疗，转向其他治疗策略，并加强症状控制和支持治疗。

为应对免疫治疗特异性反应模式，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）于2017年提出免疫相关实体瘤疗效评估标准（iRECIST）。该标准在RECIST 1.1基础上新增“疑似进展（iUPD）”判定，用于首次出现进展征象但无症状恶化的患者。此类患者可继续治疗，并于4~8周内复查以判断是否为“确认进展（iCPD）”。iRECIST的推广有助于识别假进展，避免因误判而中止潜在有效治疗。

iRECIST标准是将RECIST 1.1标准中被评定为进展（progressive disease，PD）的患者，先判定为“疑似疾病进展”（Unconfirmed progressive disease，iUPD），此阶段患者可根据临床情况继续接受免疫治疗。在接下来的4至8周内应进行复查评估，若影像学继续提示进展，则判定为“确定性进展”（Confirmed progressive disease，iCPD）；若病灶缩小或稳定，则可能属于假进展，可继续治疗。该流程强调治疗决策的延迟确认机制，有助于减少误判进展所导致的过早停药问题。

除形态学评估外，代谢影像学与分子生物学检测在免疫治疗疗效判断中日益重要。以PET/CT为基础的免疫代谢响应评估标准（iPERCIST）可早期反映肿瘤代谢活动变化，特别适用于评估形态稳定但代谢活性波动的病例。此外，ctDNA水平变化作为无创动态标志物，已在多项研究中证实其与肿瘤负荷变化高度相关，可辅助区分假进展与真实进展。

在临床环境中，医生应具备识别免疫治疗非典型反应模式的能力。建议：

（1）遇疑似进展时结合患者症状、影像学、ctDNA、肿瘤标志物等综合判断，不轻易终止治疗；

（2）学习并采用iRECIST联合RECIST 1.1标准进行疗效评估；

（3）警惕HPD，尤其是短期内肿瘤迅速增大伴全身状态恶化；

（4）提倡多学科讨论（MDT）以提升评估准确性；

（5）动态随访是评估疗效变化和调整方案的重要手段。

随着免疫治疗在肿瘤治疗领域的广泛应用，疗效评估体系也在不断发展与完善。目前，除iRECIST、iPERCIST及ctDNA动态监测外，临床研究还在积极探索更多生物标志物与人工智能辅助系统，用以提升疗效评估的准确性与及时性。例如，免疫细胞亚群动态变化（如CD8+T细胞数量）、炎症因子水平（如IL-6、CRP）等均被认为具有潜在预测价值。此外，放射组学技术（radiomics）通过对影像数据进行深度挖掘，提取出传统目测难以识别的高维特征，为区分假进展与真进展提供了新的研究方向。

然而，免疫治疗的疗效评估仍面临诸多挑战。一方面，现有标准多基于研究机构或大中心人群，是否适用于基层医疗环境仍需验证；另一方面，部分患者因病情复杂、基础疾病或共病干扰，疗效判断更加困难。此外，在真实世界实践中，疗效判断不仅依赖于影像和生物标志物，还应关注患者的主观感受、生活质量以及功能状态变化，强调以患者为中心的整体评估模式。

未来，免疫治疗疗效评价体系的构建应更加系统化、多维化与个体化，结合临床症状、影像学、实验室指标、生物标志物及患者主观评价，形成动态、精准、可复制的标准流程，以满足不同层级医疗机构和不同肿瘤类型的实际需求。对于基层医生而言，持续更新认知、提升评估能力，正是推动免疫治疗在临床实践中安全、有效、规范开展的基础保障。

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