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及时有效控制颅内高压是决定隐球菌性脑膜炎结局最为关键的因素之一。升高的脑脊液压力水平通常与脑脊液内高真菌负荷有关。若不及时处理，在该病确诊2～4周内病死率最高。严重颅内高压可致剧烈头痛、频繁呕吐、视力改变、听力下降、其他颅神经损害症状甚至意识障碍或死亡。因此，及时有效控制颅内压，改善临床症状，为抗真菌治疗的成功赢得足够的时间，是降低早期病死率的关键。
腰椎穿刺术对诊治颅内感染极其重要，每次腰椎穿刺都应测定颅内压。颅高压者需要积极降压治疗。常用降颅压方法有药物降压、腰椎穿刺引流、腰大池置管引流、留置Ommaya(贮液囊)、侧脑室外引流、脑室-腹腔分流术等。
一、药物降压
常用的降颅内压药物包括20%甘露醇，甘油果糖，其他还有呋塞米、高渗氯化钠溶液等。
1．甘露醇：
临床最常用降颅内压药物。为高渗性溶质利尿脱水剂，主要是升高血液渗透压，使脑组织内的水分渗入血液被排出而减轻脑水肿、降低颅内压。但也需要注意低钾以及诱发或加重心力衰竭、肾功不全等不良反应。尤其治疗隐球菌性脑膜炎时需联合两性霉素B，会增加不良反应发生率。目前针对隐球菌性脑膜炎使用甘露醇多来源于临床实践经验。
2．甘油果糖：
较甘露醇而言较少引起肾脏不良反应。但起效慢，极少用于紧急降颅压，常与甘露醇交替使用。
3．其他药物：
可联合应用呋塞米、高渗氯化钠溶液等降颅内压；可酌情给予地塞米松抗炎，有一定降颅高压作用。
二、脑脊液引流降压
脱水药联合反复腰椎穿刺放液仍是国内目前治疗隐球菌性脑膜炎颅内高压的常用方法。
1．反复腰椎穿刺引流：
如果脑脊液压力持续升高≥25 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)并出现头痛等颅高压症状，可以每天或隔日重复行腰椎穿刺术缓慢引流脑脊液，让脑脊液压力尽快减压50%或达正常压力，需严格无菌操作，须注意使颅内压缓慢下降
2．置管持续外引流：
置管外引流术分为侧脑室引流及腰大池置管引流。如短期内频繁腰椎穿刺不能控制脑脊液压力者，可采用外引流术持续引流脑脊液，能在短时间内减轻患者脑膜刺激症状，减少脑疝形成风险，在一定程度上加强引流减少患者蛛网膜粘连，降低脑积水的发生率，明显改善预后。两种方法均需术前评价影像学及凝血情况以预防脑疝和出血的发生，严格无菌操作，加强护理，防治继发感染。
3．Ommaya囊植入引流：
对于隐球菌脑膜炎难治性颅高压患者，Ommaya囊置于头皮下，与腰穿相比，操作更方便、安全，患者痛苦少且无脑疝发生。治疗中可方便、重复地抽取脑脊液以了解病情变化，监测疗效和脑室内药物浓度。与脑室外引流相比，Ommaya管可长时间甚至终身留置并可减少外源感染概率，亦避免侧脑室分流术伴随的炎性反应扩散、引流管阻塞等缺陷。其常见的并发症有颅内出血、继发感染和脑室内给药相关不良反应等。
4．脑室-腹腔分流术(ventriculo-peritoneal shunt，VPS)：
在正规抗真菌治疗前提下，隐球菌性脑膜炎合并颅高压患者行VPS的手术适应证须满足条件1加上条件2中至少1项。
条件1：全身炎性反应轻或无；且无继发颅内细菌感染(体温等生命体征平稳、血常规基本正常、血与脑脊液细菌培养阴性)。
条件2：① 难以控制的颅高压，特别是压力＞35 cmH2O；② 伴视力、听力及其他颅神经损害症状；③ 不能耐受脱水药物的不良反应。
一般而言，当患者还不具备VPS条件时，可用腰大池置管引流、脑室外引流进行过渡性治疗，一旦条件成熟，VPS对隐球菌性脑膜炎患者颅高压的疗效是肯定的。
来源：中华传染病杂志, 2018,36(4): 193-199
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