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特殊群体之妊娠患者用药，哪点用错了？|药物处方点评

2023-04-22作者：论坛报小璐资讯

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阅读要点

妊娠期间显性甲状腺功能亢进相对不常见，在全部妊娠中的发生率为0.1%~0.4%，但如果发生可能引起妊娠不良结局和母婴并发症，需要接受抗甲状腺药物（ATD）治疗时，总体治疗目标是在控制甲亢的同时尽量减少药物治疗对患者和胎儿的副反应。对于不能推迟怀孕的妇女需要以最低有效剂量的ATD治疗，以维持正常甲功，直到分娩后。

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闪洁琳

主管药师北京大学第三医院海淀院区

临床情况

患者，女，31岁。

临床诊断孕5W+；甲状腺功能亢进、呕吐。

用药

甲巯咪唑5 mg×30片 10 mg口服每日3次

维生素B₆片 100片 10 mg口服每日3次

点评结果

甲巯咪唑片口服，属药物选择不适宜的情况。

分析

首先，不建议未有效控制甲亢的育龄妇女妊娠。因甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠期高血压疾病、早产、低出生体重儿、胎儿生长受限、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲状腺危象及孕妇充血性心力衰竭相关。

其次，对于妊娠期间发现的甲状腺功能亢进，目前治疗药物主要为甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU），而2018年2月6日原国家食品药品监督管理总局发布公告对甲巯咪唑说明书进行修订，在禁忌证中要求哺乳期妇女禁用，在药品注意事项中对孕妇的要求为慎用。

由于MMI蛋白结合率为PTU的1/4，血液中游离药物较多，更易透过胎盘屏障，虽然尚未充分证明MMI的致畸效应，但这些致畸结果较严重如气管食管瘘、脐肠瘘、鼻后孔闭锁、脐膨出和脐肠系膜管异常，很可能局限在妊娠早期器官发育期间发生，因此，妊娠早期抗甲状腺药物主要使用PTU。为减少PTU肝功能衰竭风险（非常罕见），建议定期检测肝功能，并根据肝功能指标调整药物的使用。在妊娠中期，PTU相关肝毒性的潜在风险大于MMI的任何潜在风险，建议将PTU转变为等效剂量的MMI，在转为MMI后2-4周，应该进行甲状腺功能试验，以确保维持甲状腺功能状态正常，随后应该每4周监测1次甲状腺功能，同时也要关注MMI的其它不良反应如皮疹、口腔炎、脱发等，若有异常应及时与医师联系或到医院就诊。在妊娠晚期，可能只需要低剂量的PTU或MMI，如PTU一次50 mg，一日2次，或更少；MMI：一日2.5~5 mg，大约至少1/3的妇女在妊娠晚期经评估后能够停用抗甲状腺药物。

根据我国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)内容，对于选择药物治疗的妊娠期甲状腺功能亢进患者，MMI和PTU对母亲和胎儿都存在风险；因MMI致胎儿畸形的风险更高，可能会导致胎儿皮肤发育不全及“MMI致胚胎病”(包括鼻后孔和食管的闭锁，颜面畸形) 等先天性畸形，妊娠早期优先选用小剂量PTU，所以建议甲状腺功能亢进患者计划妊娠前停用MMI（前3个月尽可能停止服药)，改换PTU并密切观察（既往应用 MMI 的甲状腺功能亢进妇女妊娠后若继续用药应转换为 PTU，妊娠早期甲状腺功能亢进妇女用药首选为 PTU），妊娠中晚期推荐首选MMI。PTU和MMI都可以导致肝损伤，均可引起肝细胞型和淤胆型损伤，但PTU导致肝衰竭的风险更高，包括肝衰竭和死亡。

推荐初始剂量为丙硫氧嘧啶(PTU)50~300 mg/d，甲巯咪唑(MMI)5~15 mg/d，两者均需每日分次服用。

妊娠期间监测甲状腺功能亢进的控制指标首选血清游离甲状腺素(FT₄)。控制目标是使血清FT₄接近或者轻度高于参考值的上限。MMI和PTU均可以通过胎盘，影响胎儿的甲状腺功能。当母体甲状腺功能正常时，胎儿有可能已经出现过度治疗而导致胎儿甲状腺功能减退。因此在治疗妊娠期甲状腺功能亢进时，尽量保证抗甲状腺药物的最低有效剂量，并且每隔4周监测FT₄/总甲状腺素（TT₄）以及促甲状腺激素（TSH）值以保证血清FT₄/TT₄仅轻微高于参考值范围。