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直肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤，其中低位直肠癌患者常常面临着“保命”还是“保肛”的难题。目前低位进展期直肠癌标准的治疗模式是新辅助治疗联合手术治疗，但经过常规新辅助放化疗后达到临床完全缓解（cCR）的患者仍在少数，非cCR患者手术治疗时就面临无法“保肛”的风险。复旦大学附属中山医院结直肠外科开展多项临床研究积极探索低位直肠癌的治疗新模式。今天，与大家分享一例本科室就诊的典型病例——新辅助放化疗序贯免疫治疗，不仅让肿瘤退缩，也使患者成功保肛，更让患者减少了根治性手术带来的创伤。
患者王先生是一名70岁男性，2024年7月因为大肠癌筛查，大便潜血阳性来我院就诊，门诊医生完善了肛门指检后发现距肛门3.5 cm可及肿块。门诊医生立刻完善肠镜检查发现：距肛缘3 cm可见直径2.0 cm肿块，菜花状，表面糜烂坏死，中央凹陷，质地硬，易出血。病理：(直肠)腺癌。进一步完善直肠MRI：直肠距肛缘约3.5 cm处可见肠壁明显局限性增厚，病灶位于直肠壁偏左侧，累及肠段长约2.5cm，病灶未累及直肠系膜筋膜，肠周脂肪内未见明显肿大淋巴结影。
临床信息总结如下：肿瘤部位：直肠，肿瘤下缘距肛缘距离3.5 cm;组织学分级：中分化癌;TNM分期：cT3N0M0;临床分期：IIA;免疫组化：MSH2(+); MSH6(+); PMS2(+); MLH1(+)。
1.新辅助放化疗使肿瘤明显退缩
在检查结果出来后，主诊医生告知肿瘤比较早期，建议手术治疗，但可能无法保留肛门。因为有可能无法保肛，王先生对手术非常抗拒。得知王先生的诉求后，主诊医师建议患者可尝试新辅助放化疗联合免疫治疗，争取使肿瘤完全或接近消退，从而避免根治性手术。王先生非常愿意尝试这种治疗模式。
2024.08-2024.09患者王先生接受了新辅助放疗，期间同步口服卡培他滨化疗；后于2024.09至2024.12完成CAPOX化疗联合PD-1免疫治疗4周期。
2024.12再次评估，患者疗效非常理想，肠镜下仅见白色疤痕，直肠MRI提示直肠下段MT新辅助放化疗后，对照前片，肿瘤缩小，遗留少许左侧肠壁少许条状影，T2WI呈低信号，DWI信号不高，考虑nearCCR。
治疗前和治疗后肠镜
治疗后和治疗后直肠MRI
2.局部切除后肿瘤未见复发
疤痕下方是否还存在肿瘤细胞呢？目前影像学无法回答这个问题。主诊医师建议行经肛门疤痕切除术，术中冰冻病理提示无肿瘤存在，避免了进一步的根治性手术。后续患者继续完成化疗联合PD-1治疗4周期，并逐渐减至PD-1单药治疗，目前患者未见复发转移。
术中冰冻病理提示疤痕处无肿瘤细胞
3.病例总结
该病例是一例微卫星稳定型（MSS）的低位直肠恶性肿瘤患者，在接受新辅助放化疗序贯PD-1抑制剂治疗后，取得了near cCR，并经过局部切除证实无肿瘤存留，从而避免根治性手术。对于MSS型的低位早中期直肠癌患者，若有强烈的保肛需求，可尝试新辅助放化疗序贯免疫治疗，争取达到cCR，或者达到nearCCR经过局切后证实无肿瘤存留，可豁免根治性手术，不仅减少了创伤，又可以保留器官功能。
来源：复旦大学中山医院大肠癌诊疗中心
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