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在创新药物不断涌现、局部治疗技术不断取得突破的时代，肝癌的临床治疗有了更加丰富的治疗手段，患者的生存期得以不断延长。在这样的时代背景下，领域内的专家学者致力于规范化诊疗方案及流程、多学科协作模式、全程管理模式的优化，只为能基于当前已有治疗手段，给予患者更佳的治疗，最大化其临床获益。
在今年的肝癌领导力论坛，四川省肿瘤医院冯燮林教授针对肝癌诊疗的多学科协作、规范化诊疗以及局部与系统治疗的配合等话题发表了自己的观点。
冯燮林教授：肝癌术后复发仍是挑战，多种治疗手段联合应用提高肝癌治疗效果
癌症是一种全身性的疾病。对于肝癌来讲，除了肝内局部病灶之外，很容易通过血管或淋巴管发生肝外脏器的转移。因此对于肝癌，不仅需要局部治疗，还需要全身治疗。
局部治疗包括手术切除、射频消融、TACE以及局部放疗等。但是局部治疗只能处理局部的病灶，患者仍存在癌症转移以及病灶复发的风险。数据显示，肝癌术后5年的复发率高达70%。对于出现转移以及高复发风险的患者，还需要进行全身治疗，巩固治疗效果。
对于肝癌患者能否接受手术以及术后是否需要接受全身治疗，还需要根据患者病情综合评估。术前，医生会根据患者的肿瘤分期判断肿瘤是否能够切除。切除以后，对于高复发风险的患者，比如患者肿瘤直径≥5 cm、HBV-DNA水平＞105 copies/ml、存在肿瘤包膜浸润、肿瘤侵犯了微血管、门静脉、肝静脉、胆管以及出现了淋巴转移等。这些患者在术后还需要进行全身综合治疗。
索拉非尼和瑞戈非尼是肝癌系统治疗一、二线的代表药物，在临床应用十分广泛。对于高复发风险的患者来说，局部治疗后进行系统治疗，一线首选索拉非尼。若患者出现疾病进展，比如瘤体增大、AFP升高，则会更改治疗方案，通常二线治疗会改用瑞戈非尼。
我国肝癌的诊疗情况依旧不容乐观，术后复发是一大挑战，一半以上的肝癌患者最终会复发，肝癌术后复发的预防是肝癌防治工作的重点。研究显示，肝硬化、多结节肿瘤、肿瘤直径＞5cm、微血管侵犯（mVI）、淋巴结转移、肿瘤包膜不完整是肝癌术后复发的独立风险因素，应给予积极的防治。抗病毒治疗可以改善合并乙型肝炎病毒（HBV）肝癌患者的术后生存，术后使用靶向药物进行辅助治疗同样可以有效降低复发，索拉非尼等靶向药物具有抗血管生成作用，可以助力抑制或延缓肿瘤的复发。
手术仍是目前治疗肝细胞癌（HCC）的主要手段，但在我国，一期切除率不足30%，且术后复发多见，若想进一步提高长期生存，关键在于早诊早治、综合管理，打好外科长生存的组合拳。重视术前管理，术前局部或联合应用的方案提高肿瘤切除率延长总生存。积极关注肝切除术后复发的防治，对于术后高危复发患者，术后使用索拉非尼可减少复发，延长生存；而术后复发患者应用索拉非尼-瑞戈非尼序贯全程治疗，能够获得更长的生存获益。索拉非尼-瑞戈非尼适用于Ⅱb-Ⅲb期肝癌，是一二线全程管理的基石。
目前，临床医生面临的药物选择越来越多，肝癌系统治疗需更加合理、规范。通过在临床实践中不断验证发现，按治疗线数循序渐进，合理选择一二线药物，使各种药物发挥最佳优势，才能使患者获得最长的生存期。在一线治疗方面，SHARP和ORIENTAL两大研究奠定索拉非尼在晚期肝癌的标准治疗地位，索拉非尼单药OS如今已提高至14.7个月。一线治疗进展或者不耐受后，应准确把握换药时机，及时换用二线药物，选择多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKI）以延缓肿瘤进展，延长患者OS。瑞戈非尼疗效突出，单药治疗能够降低37%的死亡风险，索拉非尼序贯瑞戈非尼的中国数据更是令人惊喜，OS长达35.3个月。目前，索拉非尼和瑞戈非尼响应国家号召，纳入医保目录，开启肝癌全程医保新时代，提高药物可及性，将造福更多肝癌患者。
作为外科医生，实现肝癌根治术的R0切除是临床工作中最为关注的话题。以往，外科医生多关注于术中的精细操作以提高R0切除率，但随着靶向治疗的发展，新辅助治疗也逐渐成为外科医生手中的武器。在临床中，对于肿瘤负荷较大、剩余肝脏体积较小的无法切除的患者，可以选择靶向治疗、介入治疗等手段，使肿瘤退缩而提高R0切除率。总而言之，在肝癌治疗手段日益丰富的今天，外科医生应注重运用综合治疗的方法，进一步改善患者远期生存。
本文由冯燮林教授审校
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